Hauptstammruptur mit Entwicklung eines falschen Aneurysmas sowie Koronar-Abszess mit ORSA bei Zustand nach Akut-PCI während einer Spondylodiszitis

Der 74-j. Patient wurde bei bekannter KHK III, bekanntem VHF und Zustand nach PCI der RCA und LAD mit instabiler Angina pectoris und nicht-anhaltender VT vorstellig. Es erfolgte die LMCA-Intervention bei 90%-iger Stenose. Nach 5 Tagen kam es zu einem STEMI, es erfolgte die notfallmässige Reintervention der LMCA mit kissing balloons. Parellel berichtete der Patient über seit einigen Wochen zunehmende Rückenbeschwerden. Bei septischem Kreislaufversagen mit akutem Nierenversagen fand sich in der Blutkultur ORSA. Die Umfelddiagnostik ergab eine Spondylodiszitis, die in der Gesamtkonstellation konservativ, antibiotisch behandelt wurde. Nach 34 Tagen konnte der Patient schließlich unter oralisierter Antibiose mit Linezolid entlassen werden.

Zwei Monate später wurde der Patient in einem externen Krankenhaus bei erneuten Rückenbeschwerden vorstellig. Die Blutkulturen ergaben abermals ORSA, es erfolgte die antibiogrammgerechte iv-Antiobiotika-Therapie. Die MRT der Wirbelsäule ergab keinen interventionsbedüftigen Befund. Im stationären Verlauf entwickelte sich allerdings eine zunehmende kardiale Verschlechterung. Echokardiografisch fand sich eine deutliche Verschlechterung der LV-EF (ca. 25%) gegenüber den Vorbefunden. Im Bereich der Aortenwurzel fiel ein hypodenser Verhalt im Bereich der LMCA auf.

Die weiterführende Diagnostik ergab den V.a. auf eine gedeckte Ruptur des Hauptstammes mit Ausbildung eines ca. 3cm messenden falschen Aneurysmas. Bei zunehmender klinischer Verschlechterung mit akutem Nierenversagen und Leberinsuffizienz wurde der Patient in unsere Klinik zur chirurgischen Akutversorgung übernommen. Es bestand zu diesem Zeitpunkt eine Therapie mit ASS/Clopidogrel/Edoxaban. Unter fortgesetzter Antiobiotika-Therapie war ORSA nicht mehr in der Blutkultur nachweisbar.

Intraoperativ erfolgt die Resektion des falschen Aneurysmas, es fand sich eine Abszedierung in der proximalen LAD nach PCI und Stent, die proximale LAD und CX wurde thrombendarteriektomiert. Der Hauptstamm und das LMCA-Ostium wurden mittels V. saphena magna rekonstruiert. Bei persistierendem Kreislaufversagen wurden zentral eine Impella 5.5 und ECMO implantiert. Der Thorax wurde bei Koagulopathie offen belassen. Es erfolgten mehrere Revisionen bei thorakalen Blutungen. Die Impella konnte im Verlauf bei gebesserter LV-Funktion explantiert werden. Der Patient entwickelte wiederkehrende septische Entgleisungen mit globaler respiratorischer Insuffizienz und verstarb nach 24 Tagen im septischem Multiorganversagen.