Frühe Manifestation einer LMNA-bedingten DCM mit Notwendigkeit der Herztransplantation mit 21 Jahren

Hintergrund: Mutationen in LMNA sind für 5-8% der hereditären dilatativen Kardiomyopathien (DCM) verantwortlich. Mutationsträger erkranken häufig (90%ige Penetranz), wobei eine DCM typischerweise im Alter zwischen 20 und 30 und Rhythmusstörungen im Vordergrund stehen. Durch Defekte in den Proteinen Lamin A und C kommt es vermehrt zu abnormaler Chromatinfaltung, Genregulation und schließlich Apoptose. Die Diagnose erfordert oft eine frühe Defibrillator-Implantation, 25% der kardial erkrankten benötigen im weiteren Verlauf eine Herztransplantation (HTx) oder mechanische Kreislaufunterstützung.

Fallbericht: Wir berichten über eine Patientin, die im Alter von elf Jahren eine DCM unklarer Genese entwickelte. Die initiale auswärts durchgeführte Diagnostik ergab ein narbiges Aneurysma des linksventrikulären Apex sowie den Verdacht auf eine abgelaufene Myokarditis.  Im Alter von 18 Jahren kam es zu einer zunehmenden biventrikulären Dilatation und die Patientin wurde zur weiteren Diagnostik zu uns überwiesen. Es zeigte sich eine Belastungsdyspnoe (NYHA III) und ein erhöhtes NT-proBNP (864pg/ml). Wir führten weitere Umfelddiagnostik durch, u.a. ein kardiales MRT und eine Endomyokardbiopsie; bildgebend zeigte sich dabei ein Apexaneurysma. Wir leiteten eine medikamentöse Herzinsuffizienztherapie unter der Verdachtsdiagnose einer abgelaufenen RIVA-Embolisation via PFO/ASD oder Myokarditis ein. Im Verlauf wurde die LVEF ambulant engmaschig kontrolliert und die ICD-Indikation regelmäßig reevaluiert. Trotz damaliger OMT (ARNI, MRA, Betablocker) sank die LVEF weiter auf 32%, zudem zeigte ein Langzeit-EKG eine hohe VES-Last und nicht-andauernde VTs, sodass wir 10 Monate später einen S-ICD implantierten. Vier Monate später kam es zu einem präsynkopalen Ereignis mit Palpitationen, dass der einliegende S-ICD aufgrund Kammerfrequenz unterhalb des Monitorbereiches nicht detektierte. Bei ausdosierter OMT führten wir eine elektrophysiologische Untersuchung durch, in der zwei Low-Voltage-Areale abladiert wurden. Aufgrund des jungen Patientenalters mit schnell progredientem Verlauf einer DCM mit malignen Rhythmusstörungen leiteten wir parallel eine genetische Diagnostik ein. Hierbei zeigte sich eine pathogene, heterozygote Missense-Mutation im LMNA-Gen (NM_170707.3:c.1621C>T). Dieser genetische Befund erklärte dabei sowohl die Herzinsuffizienz und unabhängig davon auch die ausgeprägten rhythmologischen Beschwerden. In den nächsten Monaten beschleunigte sich der Krankheitsverlauf der Patientin beträchtlich, es kam wiederholt zu VTs mit drohender Bewusstlosigkeit, ICD-Schockabgaben und Vorstellungen in der Notaufnahme, sodass eine Listung zur HTx beschlossen wurde. Aufgrund der schlechten Prognose der individuellen LMNA-Mutation und den rezidivierenden Rhythmusereignissen konnte die Patientin hochdringlich gelistet und einen Monat später, im Alter von 21 Jahren, erfolgreich transplantiert werden.

Zusammenfassung: In diesem Fall spielte die genetische Diagnostik eine zentrale Rolle im „patient pathway“: Der Nachweis einer pathogenen Mutation konnte eine klare Ursache für die DCM und für die früh auftretenden ventrikulären Tachykardien liefern und ermöglichte durch die damit verbundene Prognose eine HU-Listung der Patientin. Dieser Fall zeigt den Stellenwert der prognostisch relevanten genetischen Diagnostik bei Patienten mit (früh beginnender) dilatativer Kardioymopathie.