Transkatheter Rekonstruktion der Mitralklappe mit transseptalem Zugang über vorbestehendes atriales Shunt Device

Wir berichten über eine 75-jährige Patientin, die sich aufgrund einer kardialen Dekompensation (NYHA IV) zur Evaluation einer Mitralklappenrekonstruktion bei hochgradiger Mitralklappeninsuffizienz (MI) vorstellt. Aus der Vorgeschichte ist eine ischämische Kardiomyopathie mit eingeschränkter linksventrikulärer (LV) Funktion (EF 20%) bekannt. Fünf Jahre zuvor war bei einer damals erhaltenen LV-Funktion mit schwerer diastolischer Funktionsstörung die Implantation eines atrialen Shunt Devices erfolgt. Die verschlechterte Pumpleistung ist auf einen zwischenzeitlichen Myokardinfarkt zurückzuführen.

Echokardiographisch kann die hochgradige sekundäre Mitralklappeninsuffienz bestätigt und transösophageal als geeignet für eine transkatheter Rekonstruktion mittels edge-to-edge Verfahren eingestuft werden. Das Shunt Device wird in einem Punktionsabstand von 39 mm zur Mitralklappe bemessen.

Aufgrund des erhöhten OP-Risikos (STS Score 5%, log. EuroSCORE 18%) wird nach interdisziplinärer Herz Team Besprechung die Indikation zur interventionellen Therapie der Mitralklappe gestellt.

Prozedur

In Intubationsnarkose erfolgte die Punktion der rechten Vena femoralis und Vorbringen einer 6 F Schleuse sowie Sondierung des atrialen Shunt Devices mittels Multipurpose Katheters und Terumo Drahtes. Im Anschluss wurde ein 10 mm Angioplastie-Ballon im Device platziert und vollständig entfaltet, sodass bei ausreichendem Lumen dieses zur Septumpassage angestrebt wurde.

Nach Wechsel auf eine 24 F Schleuse gelang das Vorbringen des Guidekatheters in das linke Atrium (LA) unkompliziert über das Shunt Device. Unter echokardiographischer Sicht erfolgte der Vorschub des PASCAL-Systems und PASCAL-Ace Device (Edwards Lifescience) bis zur Klappenebene. Nach wiederholten Umpositionierungen gelang durch Implantation von zwei PASCAL Ace (1x medial, 1x zentral) schließlich die Reduktion der Mitralklappeninsuffizienz von Grad IV auf Grad I-II.

Insbesondere die Steuerbarkeit der Schleuse war durch das Shunt Device nicht relevant behindert und unkompliziert möglich.

Diskussion

Das transösophageale echokardiographische Guiding ermöglicht die genaue Bestimmung der idealen Punktionshöhe, um optimale Voraussetzungen für die geplante Prozedur zu erzielen. Bei Vorliegen eines atrialen Shunt Devices kann hierdurch die Verwendung dieses Devices zur Septumpassage evaluiert werden. Durch ein Ballon-Sizing ist schließlich die Schätzung des Lumens zur Größenbestimmung möglich.

Zusammenfassung

Die Nutzung eines atrialen Shunt Devices erweist sich nach sorgfältiger echokardiographischer sowie fluoroskopischer Evaluation als sicherer transseptaler Zugang und bietet eine gute Alternative zu einer erneuten septalen Punktion.

In vorliegendem Fall konnte so eine sichere Prozedur durchgeführt werden, ohne auf die gewohnte Punktionshöhe und Flexibilität verzichten zu müssen.