Der ischämische Ventrikelseptumdefekt: eine diagnostische und therapeutische Herausforderung

Einleitung:

Eine 71-jährige Patientin stellte sich mit Oberbauchbeschwerden, Diarrhoe und Erbrechen vor. Bei ST-Elevationen in V2-V5 mit leicht erhöhtem Troponin ohne Angina wird die Patientin zunächst zur Überwachung auf die Intensivstation bei V.a. abgelaufenem Infarkt aufgenommen. Bereits im orientierenden Echo ergab sich der Verdacht auf ein apikal-septales Aneurysma. 

Initialer klinischer Verlauf

Koronarangiografisch fanden sich keine  Stenosen der epikardialen Gefäße. Die Laevokardiografie zeigte einen Ventrikelseptumdefekt (VSD) und eine global nur leichtgradig reduzierte LV Funktion. Hämodynamisch wurde ein Links-Rechts Shunt  (Qp:Qs = 2,28) und einen PA-Druck systolisch von 60 mmHg dokumentiert. Im Kardio-MRT zeigte sich ein stark vergrößerter rechter Ventrikel bei Links-Rechts-Shunt, dazu Late Enhancement anteroseptal, inferoseptal basal sowie mittventrikulär und im Bereich des posterioren Papillarmuskels und ein Perikarderguss bis 8,5 mm Breite. Es folgte eine progrediente klinische Verschlechterung mit Dyspnoezunahme und NTproBNP Anstieg auf 14894 ng/l. Im interdisziplinären Heart-Team wurde die Entscheidung für einen interventionellen Verschluss des VSD getroffen.

Therapie

Die Intervention erfolgte unter Allgemeinanästhesie und TEE Guiding. Über die rechte A. femoralis wurde ein Pigtail Katheter in den linken Ventrikel (LV) plaziert. Nach Einbringen einer 11F Occlutech Schleuse transjugulär wurde der Swan Ganz-Katheter in der A. pulmonalis positioniert (Abbildung). Durch den VSD wurde der Pigtail-Katheter aus dem LV in der linken A. pulmonalis plaziert.  Über den Swan Ganz wurde eine Fangschlinge in die rechte A. pulmonalis eingewechselt, mit der ein über den Pigtail vorgebrachter Draht fixiert und schließlich transjugulär externalisiert wurde. Die 11F transjuguläre Schleuse wurde dann unter TEE und Durchleuchtung über den VSD bis in die LV Spitze vorgebracht, mit der Drahtschleife in der Pulmonalarterie, um mechanische Lazerationen des Ventrikelseptums zu vermeiden. Es folgte das Vorbringen des 29ASD19 Occlutech Figulla Flex II ASD Okkluders aus dem RV in den LV und die Freisetzung.  Echokardiografisch zeigte sich ein gutes Ergebnis mit starker Abnahme des transseptalen Jets. Hämodynamisch konnte eine deutliche Reduktion des Links-Rechts Shunts auf Qp:Qs von 1,8 und der systolische pulmonalarterielle Druck ließ sich von präinterventionell 71mmHg auf 42 mmHg sofort senken. Nach Extubation und Stabilisierung auf der Intensivstation wurde die Patientin einige Tage später in die Herzchirurgie zur Verlaufsbeobachtung und eventuellen chirurgischen Versorgung transferiert. Dort wurde 3 Wochen später aufgrund erheblicher Komorbidität und gebesserter Herzinsuffizienzsymptomatik von einer Operation zunächst Abstand genommen und ein vorerst konservatives Procedere beschlossen.

Diskussion und Zusammenfassung

Der ischämische Ventrikelseptumdefekt bleibt eine differentialdiagnostische Herausforderung, insbesondere bei schwierigen Schallbedingungen. Die Laevokardiografie kann in solchen Fällen entscheidend sein. Bei erwartet hoher Mortalität des chirurgischen Verschlusses sollte eine interventionelle Versorgung in kardioanästhesiologischer Begleitung stets in Betracht gezogen werden. Um das Interventionsrisiko (Lazeration des Ventrikelseptums, Trikuspidalklappenverletzung) zu minimieren ist eine femoralarteriell - juguläre Drahtexternalisierung mit kathetergeschützter Scheife in der Pulmonalarterie zu empfehlen.