Studie zeigt: So lange leben Patienten nach Aortenklappenersatz

Wenn es bei Patienten mit schwerer Aortenklappenstenose um die Frage geht, ob sich für einen chirurgischen Aortenklappenenersatz (AKE) oder eine interventionelle Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI) entschieden werden soll, kommen als Entscheidungskriterien unter anderen das Alter, die geschätzte Lebenserwartung, die Haltbarkeit der Klappenprothese und das Operationsrisiko in Betracht.

Die europäischen Leitlinien empfehlen den chirurgischen AKE speziell bei vergleichsweise jungen Patienten mit niedrigem Operationsrisiko. Diese Empfehlung wird nun durch neue Daten aus dem schwedischen SWEDEHEART-Register gestützt. Danach können sich jüngere „Low-Risk“-Patienten nach operativem Herzklappenersatz wegen Aortenstenose noch eines relativ langen Lebens erfreuen.

Die 2021 aktualisierten europäischen ESC/EACTS-Leitlinien empfehlen einen chirurgischen AKE für Patienten im Alter <75 Jahre und niedrigem Operationsrisiko (STS-Prom/EuroSCORE II <4%) oder bei für eine transfemorale TAVI nicht geeigneten, aber operablen Patienten (Klasse-I/B).

Eine TAVI wird bei älteren Patienten (75 Jahre oder älter) oder solchen mit hohem Operationsrisiko (STS-PROM/EuroSCORE II >8%) sowie bei inoperablen Patienten empfohlen (Klasse-I/A).  Bei den übrigen Patienten ist entweder eine TAVI oder eine Klappenoperation in Abhängigkeit von einer sorgfältigen Betrachtung individueller klinischer, anatomischer und prozeduraler Charakteristika indiziert (Klasse-I/B).

Die US-amerikanischen ACC/AHA-Leitlinien setzen die Altersgrenze niedriger an und empfehlen eine Klappenoperation bei unter 65-Jährigen sowie bei Patienten mit einer Lebenserwartung von mehr als 20 Jahren. Bei Patienten zwischen 65 und 80 Jahren, für die beide Verfahren infrage kommen, soll das „Herzteam“ entscheiden und sich dabei an der Lebenserwartung und der Klappenhaltbarkeit orientieren. Bei über 80-Jährigen sowie jüngeren Patienten mit einer Lebenserwartung von weniger als 10 Jahren wird eine Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI) empfohlen.

Daten zur Lebenserwartung nach TAVI und zur Langzeithaltbarkeit von TAVI-Prothesen speziell bei Patienten mit niedrigem Operationsrisiko sind derzeit noch sehr limitiert.  Besser ist die die Datenlage mit Blick auf den chirurgischen AKE. Dazu trägt auch eine neue Langzeitanalyse schwedischer Autoren um Dr. Andreas Martinsson vom Sahlgrenska University Hospital in Göteborg bei.

Ziel ihrer Studie war, die mediane Lebenserwartung von Patienten mit chirurgischer Implantation einer Aortenklappen-Bioprothese in Abhängigkeit vom Alter und vom Operationsrisiko zu analysieren. Dazu hat die Forschergruppe Daten von 8353 Patienten aus dem Swedish Cardiac Surgery Register als Teil des nationalen SWEDEHEART-Registers herangezogen. Die Patienten waren zum Zeitpunkt der zwischen 2001 und 2017 durchgeführten Klappenoperationen mindestens 60 Jahre alt.

Nach der anhand des logistischen EuroSCORE (2001-2011) sowie des EuroSCORE II (2012-2017) vorgenommenen Abschätzung des Operationsrisikos waren 7.123 Patienten (85,1%) als „low-risk“-, 942 (11,3%) als „intermediate-risk“- und 288 (3,5%) als „high-risk“-Patienten kategorisiert worden.

Erwartungsgemäß nahm mit zunehmendem Operationsrisiko die verbleibende Lebenszeit stetig ab.   Bei Patienten der „low-risk“-Gruppe betrug die mediane Überlebenszeit 10,9 Jahre, bei Patienten der „intermediate-risk“-Gruppe waren es 7,3 Jahre und bei Patienten der „high-risk“-Gruppe nur noch 5,8 Jahre. Dem entsprachen auch die Raten für die 5-Jahre-Mortalität, die in der „low-risk“-Gruppe bei 16,6%, in der „intermediate-risk“-Gruppe bei 30,7% und in der „high-risk“-Gruppe bei 43,0% lagen.

Speziell in der „low-risk”-Gruppe machte auch das Alter der Patienten zum Zeitpunkt der Operation einen Unterschied: So betrug die mediane Überlebenszeit 16,2 Jahre bei jüngeren „low-risk“-Patienten im Alter zwischen 60 und 64 Jahren, dagegen nur 6,1 Jahre bei „low-risk“-Patienten im Alter ≥85 Jahre. Die Rate für die 5-Jahre-Mortalität bewegte sich zwischen 6,8% bei den 60 bis 64 Jahre alten Patienten und 37,7% bei den ≥85 Jahre alten Patienten.

Die Assoziation zwischen Alter und Mortalität erwies sich nur in der Gruppe der „low-risk“-Patienten als signifikant (Hazard Ratio: 1,30 pro Alterszunahme um 5 Jahre), nicht aber in den beiden Gruppen der „intermediate-risk“- und „high-risk“-Patienten.

Nach Ansicht der Studienautoren stützen diese Ergebnisse die aktuellen ESC/EACTS-Leitlinien, die eine TAVI bei Hochrisiko-Patienten unabhängig von deren Alter empfehlen. Die Ergebnisse sprächen jedoch auch dafür, dass das Alter speziell bei „low-risk“-Patienten ein wichtiges Entscheidungskriterium bleibe und vom Herzteam bei der Diskussion über die zu wählende Therapie in Betracht gezogen werden sollte.