Eine 61-jährige Patientin mit dilatativer Kardiomyopathie wurde im elektrischen Sturm notfallmäßig an unsere Klinik überwiesen. Drei Tage zuvor wurde an einem externen Zentrum eine Katheterablation aufgrund ventrikulärer Tachykardien (VT) bei der Patientin durchgeführt. In dieser Prozedur erfolgte eine ausschließlich endokardiale Ablation im linken Ventrikel. Laut vorliegendem Befund wurde im Bereich des anterioren Faszikels abladiert.
Trotz der durchgeführten Ablation entwickelte die Patientin am Folgetag einen elektrischen Sturm, manifestiert durch zahlreiche ICD-Therapien, einschließlich 30 antitachykarder Überstimulationen und 9 ICD-Schockabgaben. Unter intravenöser Amiodaron- und Lidocaintherapie verlangsamte sich die Zykluslänge und es persistierte eine anhaltende „Slow-VT“ mit einer Herzfrequenz von 110-120/min (EKG der VT-Hauptmorphe: II, III, aVF positiv, I negativ, Pattern-Break V1-V2, V3-V6 positiv). Bei einer linksventrikulären Ejektionsfraktion von 20%, wurde die Slow-VT hämodynamisch nur noch grenzwertig von der Patientin toleriert. Es wurde die Indikation zur erneuten VT-Ablation, nun mit epikardialem Zugang, gestellt. Nach Erstellen eines dreidimensionalen endo- sowie epikardialen Aktivierungs- und Voltagemaps mit einem Lattice-Tip Mapping-/ und Ablationskatheter zeigte sich eine ventrikuläre Tachykardie, welche von endokardial aus der Region des linksventrikulären (LV)-Summit nach epikardial durchbricht. Nach Darstellung der Koronararterien erfolgte zunächst die Gabe von Nitroglycerin intravenös und die Ablation mit Pulsed-Field-Ablation (PFA) im epikardialen Bereich des LV-Summit. Bei fehlender Terminierung erfolgte der Wechsel nach endokardial und die Ablation vis-a-vis mit Radiofrequenz (RF) und sofortiger Terminierung der VT. Im Anschluss erfolgte eine Konsolidierung des Bereichs mit PFA und RF-Läsionen. Es war auch nach Wartezeit keine weitere VT mehr induzierbar. Es kam zu keinerlei Komplikationen. Auch einen Monat nach der Prozedur zeigte sich ein anhaltender Sinusrhythmus ohne weitere ventrikuläre Arrhythmie-Episoden.
Der elektrische Sturm stellt ein komplexes klinisches Krankheitsbild dar, das eine interdisziplinäre Zusammenarbeit erfordert, insbesondere aufgrund der Notwendigkeit der intensivmedizinischen Überwachung und Durchführung potenziell komplexer Katheterablationen bei häufig instabilen Patient:innen. Konservative Maßnahmen, wie die Gabe von Antiarrhythmika, Betablocker oder Sedierung, bilden weiterhin die Grundlage der Therapie. Doch gewinnt die Katheterablation bei therapierefraktären Fällen zunehmend an Bedeutung. Im hier geschilderten Fall trat der elektrische Sturm kurz nach einer vorherigen Katheterablation auf, sodass eine mögliche Ödembildung des Gewebes als mitverursachender Faktor diskutiert werden kann. Gerade bei nicht-ischämischer Kardiomyopathie liegt das arrhythmogene Substrat jedoch häufig intramural oder epikardial – hier kann das vorliegende 12 Kanal EKG der aufgezeichneten VT Hinweise auf den Ursprung der Rhythmusstörung geben. Bei „incessant“ laufender VT kann der epikardiale Zugang ein entscheidender Schritt in der Eskalation der Therapie bei Patient:innen mit nicht-ischämischer Kardiomyopathie darstellen – ggf. kann auch die Verwendung von linksventrikulären Unterstützungssystemen bei hämodynamischer Instabilität notwendig werden. Neue Technologien, wie hochauflösendes Mapping in Kombination mit dualen Energieformen von RF und PFA, erlauben kürzere Ablationszeiten und potenziell effektivere Läsionen selbst in dickeren Myokardschichten, wie die des LV-Summits. Präklinische Daten liefern Hinweise, dass mit monopolarer PFA bereits transmurale Läsionen in anspruchsvollen ventrikulären Zielregionen erreicht werden können. Darüber hinaus konnte das multizentrische AVAAR-Register erstmals zeigen, dass die Katheterablation ventrikulärer Arrhythmien mit modernen RF-/PFA-Kathetern auch in komplexen Patientenkohorten technisch durchführbar und vergleichsweise sicher ist.
Trotz der Vorteile der PFA, welche als nicht-thermische Energiequelle gilt und präferentiell das Myokard abladiert, bestehen Besonderheiten, die vor allem bei epikardialer Ablation beachtet werden müssen. Auch wenn anhaltende Phrenicus-Paresen mit PFA extrem unwahrscheinlich sind, ist ein vorübergehendes Stunning des Nervus phrenicus möglich, insbesondere in räumlicher Nähe zum elektrischen Feld. Ebenso können nähe-bedingte, sowie diffuse, akut oder verzögert auftretende Koronarspasmen und maligne Arrhythmien, auftreten. Insbesondere wurden diese sehr seltenen Komplikationen bei Patient:innen mit bereits struktureller Herzerkrankung, wie einer koronaren Herzerkrankung oder Herzinsuffizienz, beobachtet. Solche Fälle sind bisher insbesondere bei Patient:innen beschrieben, die eine Vorhofflimmerablation mit PFA erhielten. Außerdem kann es infolge der Ablation mit PFA zu einem transienten Stunning des Myokards kommen, das insbesondere im Ventrikel die linksventrikuläre Pumpfunktion beeinträchtigen kann. Daher sollte das Ablationsziel klar definiert sein, um eine Überablation zu vermeiden.
Wie diese erfolgreiche Behandlung einer Patientin mit elektrischem Sturm bei dilatativer Kardiomyopathie zeigt, kann die Kombination aus hochauflösendem Mapping und dualer Energie mittels RF und PFA eine effektive Modifikation komplexer intramuraler und epikardialer VT-Substrate ermöglichen. Die kombinierte Energienutzung erlaubt potenziell tiefere Läsionen und kann so auch bei therapierefraktären ventrikulären Tachykardien womöglich zu einem günstigen prozeduralen Ergebnis beitragen. Da bei epikardialer Ablation mit dem hier verwendeten System ausschließlich PFA zur Anwendung kommen sollte, ist insbesondere auf das Auftreten akuter sowie verzögerter Koronarspasmen zu achten.
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