Treatment Patterns and Clinical Decision-Making in Cardiac Transthyretin Amyloidosis: a Multicentre Study

K. Knoll (München)¹, D. Lavall (Leipzig)², S. Spethmann (Berlin)³, K. Hahn (Berlin)⁴, G. Barzen (Berlin)⁵, E. B. Winzer (Dresden)⁶, S. Jellinghaus (Dresden)⁶, L. Schöner (Dresden)⁶, M. Tröbs (Erlangen)⁷, D. Kauffmann (Nürnberg)⁸, N. Donhauser (Erlangen)⁹, L. Michel (Essen)¹⁰, J. Vogel (Essen)¹⁰, T. Rassaf (Essen)¹⁰, M. Papathanasiou (Frankfurt am Main)¹¹, L. Schlender (Frankfurt am Main)¹¹, D. Leistner (Frankfurt am Main)¹¹, B. Aßmus (Gießen)¹², B. Unsöld (Gießen)¹², L. Bühner (Marburg)¹³, F. aus dem Siepen (Heidelberg)¹⁴, E. Hofmann (Heidelberg)¹⁴, C. Nagel (Heidelberg)¹⁵, I. Kindermann (Homburg/Saar)¹⁶, A. Zimmer (Homburg/Saar)¹⁶, R. Pfister (Köln)¹⁷, M. Schäfer (Köln)¹⁷, N. Majunke (Leipzig)¹⁸, I. Müller-Kozarez (Leipzig)², H. Schunkert (München)¹, P. Fuchs (München)¹, S. Schwarting (München)¹⁹, Y. Metodiev (München)¹⁹, S. Alieva (München)¹⁹, A. Yilmaz (Münster)²⁰, A. Zlibut (Münster)²⁰, J. Mustroph (Regensburg)²¹, M. Tafelmeier (Regensburg)²¹, T. Krammer (Regensburg)²¹, S. Störk (Würzburg)²², A. Papagianni (Würzburg)²³, M. Steinhardt (Würzburg)²⁴, V. Cejka (Würzburg)²³, C. Morbach (Würzburg)²⁵, T. Trenkwalder (München)^1
1Deutsches Herzzentrum München Klinik für Herz- und Kreislauferkrankungen München, Deutschland; ²Universitätsklinikum Leipzig Klinik und Poliklinik für Kardiologie Leipzig, Deutschland; ³Charité - Universitätsmedizin Berlin Klinik für Kardiologie, Angiologie und Intensivmedizin Berlin, Deutschland; ⁴Klinik für Neurologie Amyloidosis Center Charite Berlin Berlin, Deutschland; ⁵Amyloidosis Center Charité Berlin (ACCB), Deutsches Herzzentrum der Charité, Charité - Universitätsmedizin Berlin Klinik für Kardiologie, Angiologie und Intensivmedizin Berlin, Deutschland; ⁶Herzzentrum Dresden GmbH an der TU Dresden Klinik für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin Dresden, Deutschland; ⁷Universitätsklinikum Erlangen Medizinische Klinik 2 Erlangen, Deutschland; ⁸Praxis Dres. Hoffmann/Kauffmann Nürnberg, Deutschland; ⁹Universitätsklinikum Erlangen Medizinische Klinik 2 Erlangen, Deutschland; ¹⁰Universitätsklinikum Essen Klinik für Kardiologie und Angiologie Essen, Deutschland; ¹¹Universitätsklinikum Frankfurt Med. Klinik III - Kardiologie, Angiologie Frankfurt am Main, Deutschland; ¹²Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH Medizinische Klinik I - Kardiologie und Angiologie Gießen, Deutschland; ¹³Universitätsklinikum Giessen und Marburg GmbH Klinik für Kardiologie, Angiologie und internistische Intensivmedizin Marburg, Deutschland; ¹⁴Universitätsklinikum Heidelberg Klinik für Innere Med. III, Kardiologie, Angiologie u. Pneumologie Heidelberg, Deutschland; ¹⁵Universitätsklinikum Heidelberg Thoraxklinik Heidelberg, Deutschland; ¹⁶Universitätsklinikum des Saarlandes Innere Medizin III - Kardiologie, Angiologie und internistische Intensivmedizin Homburg/Saar, Deutschland; ¹⁷Herzzentrum der Universität zu Köln Klinik III für Innere Medizin Köln, Deutschland; ¹⁸Leipzig, Deutschland; ¹⁹LMU Klinikum der Universität München Medizinische Klinik und Poliklinik I München, Deutschland; ²⁰Universitätsklinikum Münster Herz-MRT-Zentrum Münster, Deutschland; ²¹Universitätsklinikum Regensburg Klinik und Poliklinik für Innere Med. II, Kardiologie Regensburg, Deutschland; ²²Universitätsklinikum Würzburg Deutsches Zentrum für Herzinsuffizienz/DZHI Würzburg, Deutschland; ²³Universitätsklinikum Würzburg Deutsches Zentrum für Herzinsuffizienz Würzburg, Deutschland; ²⁴University Hospital Würzburg nterdisciplinary Amyloidosis Center of Northern Bavaria Würzburg, Deutschland; ²⁵Universitätsklinikum Würzburg Medizinische Klinik I, Kardiologie Würzburg, Deutschland

Background: TTR-stabilization is an effective, evidence-based treatment for cardiac transthyretin amyloidosis (ATTR-CM). However, little is known about treatment decision making in real-world, where cost-effectiveness considerations and availability of specialised centres may influence prescribing practices in predominantly elderly ATTR-CM patients with significant morbidity. Due to the lack of guidance criteria regarding initiation or termination of TTR stabilising therapy, individual treatment decisions are challenging.

Aim: We aimed to evaluate decision pathways and criteria for TTR stabilisation treatment in real-world clinical practice.

Methods: Based on clinical registry data from 15 tertiary amyloidosis centres in Germany, we included consecutive ATTR-CM patients who had presented to the respective center between January 1st and June 30st 2024. Patients had been included into local registries, respectively, and data were shared based on the respective ethical approvals. We compared characteristics of patients with newly established diagnosis of ATTR-CM who were considered eligible or not eligible for TTR stabilisation and patients in whom current therapy with TTR stabiliser was discontinued. The individual reasons for discontinuing TTR-stabilization were evaluated.

Results: 516 patients with newly diagnosed ATTR-CM were included. Of those, TTR stabilisation was initiated in 80% (n=414, TTR YES group) and rejected in 20% (n=99, TTR NO). Patients without treatment recommendation were older (p=0.002), had a higher amyloidosis disease stage (NAC score), worse NYHA class (both p<0.001) and higher NT-proBNP levels (p=0.002) compared to those with.

During the study period TTR stabilisation was discontinued in 28 ATTR-CM patients. Those patients were in an advanced disease stage (higher NAC and NT-proBNP, both p=0.002), but similar age, NYHA class and kidney function compared to the TTR NO group. The main reasons for treatment discontinuation or not initiating treatment were frailty, limited life expectancy, and comorbidities. Treatment decisions were mainly taken by an interdisciplinary board (79% of centres).

Conclusions: This analysis of contemporary registry data suggests that TTR stabilisation is frequently initiated in patients with newly established ATTR-CM, mainly based on board decisions. The threshold for treatment discontinuation seems high, since these patients were in more advanced stages compared to those not treated at initial diagnosis. These data may help to develop objective decision pathways about disease-modifying therapy.