Applying the 2025 ESC/EACTS guideline recommendations for the treatment of severe tricuspid regurgitation to real-world practice

L. Stolz (München)¹, K.-P. Kresoja (Mainz)², M. Barreiro-Perez (Vigo)³, A. Rück (Stockholm)⁴, F. Vincent (Lille)⁵, S. Brunner (Luzern)⁶, J. Grapsa (Boston)⁷, G. Masiero (Padova)⁸, H. Kempton (München)⁹, M. De Carlo (Pisa)¹⁰, C. Giannini (Pisa)¹¹, A. Popolo Rubbio (Milano)¹², T. Benito-González (Leon)¹³, E. Sánchez-Muñóz (Leon)¹³, M. Vrijkorte (Nieuwegein)¹⁴, M. Swaans (Nieuwegein)¹⁵, R. Estévez-Loureiro (Vigo)¹⁶, J. von Stein (Köln)¹⁷, V. Fortmeier (Bad Oeynhausen)¹⁸, C. Pauschinger (Hamburg)¹⁹, W. Rottbauer (Ulm)²⁰, M. Kassar (Bern)²¹, B. Goebel (Bad Berka)²², P. Denti (Milan)²³, T. Rassaf (Essen)²⁴, P. Boekstegers (Siegburg)²⁵, M. Zdanyte (Tübingen)²⁶, M. Adamo (Brescia)²⁷, P. Schlegel (Heidelberg)²⁸, S. Rosch (Mainz)², M. Wild (Bad Krozingen)²⁹, C. Besler (Bad Krozingen)³⁰, S. Toggweiler (Luzern)³¹, T. Patterson (London)³², H. Thiele (Leipzig)³³, T. Kister (Leipzig)³³, G. Tarantini (Padova)⁸, F. Voß (Düsseldorf)³⁴, A. Polzin (Düsseldorf)³⁴, T. Stolte (Zurich)³⁵, T. Nestelberger (Birmingham)³⁶, M. Konstandin (Heidelberg)²⁸, E. Van Belle (Lille)³⁷, M. Metra (Brescia)²⁷, T. Geisler (Tübingen)²⁶, A.-A. Mahabadi (Essen)²⁴, N. Karam (Paris)³⁸, F. Maisano (Zürich)³⁹, P. Lauten (Bad Berka)²², M. Keßler (Ulm)²⁰, D. Kalbacher (Hamburg)⁴⁰, V. Rudolph (Bad Oeynhausen)¹⁸, C. Iliadis (Köln)⁴¹, P. Lurz (Mainz)², F. Praz (Bern)²¹, J. Hausleiter (München)^1
1LMU Klinikum der Universität München Medizinische Klinik und Poliklinik I München, Deutschland; ²Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz Kardiologie 1, Zentrum für Kardiologie Mainz, Deutschland; ³Hospital Álvaro Cunqueiro, Vigo, Spain Vigo, Spanien; ⁴Karolinska Stockholm, Deutschland; ⁵Centre Hospitalier Universitaire De Lille Lille, Deutschland; ⁶Heart Center Lucerne, Luzerner Kantonsspital, Lucerne, Switzerland Luzern, Schweiz; ⁷Department of Cardiology, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, USA Boston, USA; ⁸University of Padua Department of cardiac, thoracic vascular sciences and public health Padova, Italien; ⁹Medizinische Klinik und Poliklinik I, LMU Klinikum München, Deutschland; ¹⁰Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana Cardiothoracic and Vascular Department Pisa, Italien; ¹¹University of Pisa Pisa, Italien; ¹²IRCCS Policlinico San Donato Milano, Italien; ¹³Departamento de Cardiología, Complejo Asistencial Universitario de León, León, Spain Leon, Spanien; ¹⁴Department of Cardiology, St. Antonius Hospital, Nieuwegein, the Netherlands. Nieuwegein, Niederlande; ¹⁵Department of Cardiology, St. Antonius Hospital, Nieuwegein, the Netherlands Nieuwegein, Niederlande; ¹⁶University Hospital Alvaro Cunqueiro Vigo, Spanien; ¹⁷Herzzentrum der Universität zu Köln Klinik für Kardiologie, Angiologie, Pneumologie und Internistische Intensivmedizin Köln, Deutschland; ¹⁸Herz- und Diabeteszentrum NRW Allgemeine und Interventionelle Kardiologie/Angiologie Bad Oeynhausen, Deutschland; ¹⁹Universitäres Herz- und Gefäßzentrum Hamburg Klinik und Poliklinik für Kardiologie Hamburg, Deutschland; ²⁰Universitätsklinikum Ulm Klinik für Innere Medizin II Ulm, Deutschland; ²¹Inselspital - Universitätsspital Bern Universitätsklinik für Kardiologie Bern, Schweiz; ²²Zentralklinik Bad Berka GmbH Klinik für Kardiologie und Internistische Intensivmedizin Bad Berka, Deutschland; ²³San Raffaele Hospital IRCCS Ospedale San Raffaele Milan, Italien; ²⁴Universitätsklinikum Essen Klinik für Kardiologie und Angiologie Essen, Deutschland; ²⁵HELIOS Klinikum Siegburg Abteilung für Kardiologie und Angiologie Siegburg, Deutschland; ²⁶Universitätsklinikum Tübingen Innere Medizin III, Kardiologie und Kreislauferkrankungen Tübingen, Deutschland; ²⁷University of Brescia Department of Medical and Surgical Specialties, Radiological Sciences, and Public Health Brescia, Italien; ²⁸Universitätsklinikum Heidelberg Klinik für Innere Med. III, Kardiologie, Angiologie u. Pneumologie Heidelberg, Deutschland; ²⁹Universitäts-Herzzentrum Freiburg / Bad Krozingen Klinik für Kardiologie und Angiologie II Bad Krozingen, Deutschland; ³⁰Universitäts-Herzzentrum Freiburg / Bad Krozingen Klinik für Kardiologie und Angiologie Bad Krozingen, Deutschland; ³¹Luzerner Kantonsspital Heart Center Lucerne Luzern, Schweiz; ³²Guy's and St Thomas' NHS Foundation Trust Department of Cardiology London, Großbritannien; ³³Herzzentrum Leipzig - Universität Leipzig Klinik für Innere Medizin/Kardiologie Leipzig, Deutschland; ³⁴Universitätsklinikum Düsseldorf Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie Düsseldorf, Deutschland; ³⁵ETH Zürich Translational Cardiovascular Technology Zurich, Schweiz; ³⁶University of Alabama at Birmingham Department of Nutrition Sciences Birmingham, USA; ³⁷Centre Hospitalier Universitaire de Lille Cardiology Department Lille, Frankreich; ³⁸European Hospital, Georges Pompidou, Paris, France; and the eUniversity of Paris, PARCC, INSERM, Paris, France Advanced Heart Failure Unit Paris, Frankreich; ³⁹Universitätsspital Zürich Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie Zürich, Schweiz; ⁴⁰Universitäres Herz- und Gefäßzentrum Hamburg Allgemeine und Interventionelle Kardiologie Hamburg, Deutschland; ⁴¹Herzzentrum der Universität zu Köln Klinik III für Innere Medizin Köln, Deutschland

Background and Aims: According to the 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease, transcatheter tricuspid valve interventions (TTVI) have received a Class IIa, Level of Evidence A recommendation for the treatment of severe symptomatic tricuspid regurgitation (TR). However, in patients with severe left or right ventricular dysfunction (LVD/RVD) or precapillary pulmonary hypertension (pcPH), optimal medical therapy (OMT) is preferred due to the potential risk of futility. This study aimed to evaluate clinical and symptomatic outcomes in such “OMT candidate” patients.

 

Methods: Using data from the European Registry of Transcatheter Repair for Tricuspid Regurgitation (EuroTR), guideline-based thresholds for LVD, RVD, and pcPH were applied to patients undergoing transcatheter tricuspid valve edge-to-edge repair (T-TEER). Patients meeting ≥1 exclusion criterion (“OMT candidates”) were compared with those meeting current recommendations (“TTVI-appropriate”) regarding New York Heart Association (NYHA) functional class improvement and two-year survival free from heart failure hospitalization (HFH).

 

Results: Among 1626 T-TEER patients (mean age 78.6 ± 7.7 years; 54.1% women), 213 (13.1%) met ≥1 exclusion criterion (LVD 4.2%, RVD 6.8%, pcPH 3.6%). Severe LVD, RVD, and pcPH were each associated with significantly lower one-year HFH-free survival (LVD: 54.6% vs. 72.9%, p<0.001; RVD: 59.0% vs. 73.2%, p=0.003; pcPH: 56.2% vs. 73.4%, p=0.021, Figure 1). Despite higher NYHA class at baseline and follow-up, the rate of ≥1-class improvement was comparable across subgroups (LVD 51.1% vs. 59.4%, p=0.25; RVD 59.7% vs. 59.0%, p=0.90; pcPH 51.3% vs. 59.4%, p=0.31). Overall, “OMT candidates” had lower HFH-free survival than “TTVI-appropriate” patients (58.7% vs. 74.3%, p<0.001) but showed comparable symptomatic improvement (≥1 NYHA class 56.2% vs 59.5%, p = 0.68, Figure 2).

 

Conclusions: T-TEER may provide symptomatic benefit in selected high-risk patients with severe LV/RV dysfunction or pcPH. In the absence of randomized evidence, multidisciplinary evaluation within experienced Heart Valve Centres remains essential to balance potential benefit against procedural futility. Further studies are warranted to refine patient selection and optimize outcomes in this challenging cohort.