Applying the 2025 ESC/EACTS guideline recommendations for the treatment of severe tricuspid regurgitation to real-world practice

Clin Res Cardiol (2026). DOI 10.1007/s00392-026-02870-1
L. Stolz (München)¹, K.-P. Kresoja (Mainz)², M. Barreiro-Perez (Vigo)³, A. Rück (Stockholm)⁴, F. Vincent (Lille)⁵, S. Brunner (Luzern)⁶, J. Grapsa (Boston)⁷, G. Masiero (Padua)⁸, H. Kempton (München)¹, M. De Carlo (Pisa)⁹, C. Giannini (Pisa)¹⁰, A. Popolo Rubbio (Mailand)¹¹, T. Benito-González (Leon)¹², E. Sánchez-Muñóz (Leon)¹², M. Vrijkorte (Nieuwegein)¹³, M. Swaans (Nieuwegein)¹⁴, R. Estévez-Loureiro (Vigo)³, J. von Stein (Köln)¹⁵, V. Fortmeier (Bad Oeynhausen)¹⁶, C. Pauschinger (Hamburg)¹⁷, W. Rottbauer (Ulm)¹⁸, M. Kassar (Bad Oeynhausen)¹⁹, B. Goebel (Bad Berka)²⁰, P. Denti (Mailand)²¹, T. Rassaf (Essen)²², P. Boekstegers (Siegburg)²³, M. Zdanyte (Tübingen)²⁴, M. Adamo (Brescia)²⁵, P. Schlegel (Heidelberg)²⁶, S. Rosch (Mainz)², M. Wild (Bad Krozingen)²⁷, C. Besler (Bad Krozingen)²⁸, S. Toggweiler (Luzern)²⁹, T. Patterson (London)³⁰, H. Thiele (Leipzig)³¹, T. Kister (Leipzig)³¹, G. Tarantini (Padua)³², F. Voß (Düsseldorf)³³, A. Polzin (Düsseldorf)³³, T. Stolte (Zurich)³⁴, T. Nestelberger (Birmingham)³⁵, M. Konstandin (Heidelberg)²⁶, E. Van Belle (Lille)³⁶, M. Metra (Brescia)³⁷, T. Geisler (Tübingen)³⁸, A.-A. Mahabadi (ESSEN)³⁹, N. Karam (Paris)⁴⁰, F. Maisano (Zürich)⁴¹, P. Lauten (Bad Berka)²⁰, M. Keßler (Ulm)¹⁸, D. Kalbacher (Hamburg)⁴², V. Rudolph (Bad Oeynhausen)¹⁶, C. Iliadis (Köln)⁴³, P. Lurz (Mainz)², F. Praz (Bern)⁴⁴, J. Hausleiter (München)^1
1LMU Klinikum der Universität München Medizinische Klinik und Poliklinik I München, Deutschland; ²Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz Kardiologie 1, Zentrum für Kardiologie Mainz, Deutschland; ³Hospital Álvaro Cunqueiro, Vigo, Spain Vigo, Spanien; ⁴Department of Cardiology, Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden Stockholm, Schweden; ⁵Cardiology Department, Centre Hospitalier Universitaire De Lille, Lille, France Lille, Frankreich; ⁶Luzerner Kantonsspital Herzzentrum Luzern, Schweiz; ⁷Department of Cardiology, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, USA Boston, USA; ⁸Department of cardiac, thoracic vascular sciences and public health, University of Padua, Padua, Italy Padua, Italien; ⁹University of Pisa, Pisa, Italy. Pisa, Italien; ¹⁰University of Pisa, Pisa, Italy. Pisa, Deutschland; ¹¹Department of Cardiology, IRCCS Policlinico San Donato, San Donato Milanese, Milan, Italy Mailand, Italien; ¹²Departamento de Cardiología, Complejo Asistencial Universitario de León, León, Spain Leon, Spanien; ¹³Department of Cardiology, St. Antonius Hospital, Nieuwegein, the Netherlands. Nieuwegein, Niederlande; ¹⁴Department of Cardiology, St. Antonius Hospital, Nieuwegein, the Netherlands Nieuwegein, Niederlande; ¹⁵Herzzentrum der Universität zu Köln Klinik für Kardiologie, Angiologie, Pneumologie und Internistische Intensivmedizin Köln, Deutschland; ¹⁶Herz- und Diabeteszentrum NRW Allgemeine und Interventionelle Kardiologie/Angiologie Bad Oeynhausen, Deutschland; ¹⁷Universitäres Herz- und Gefäßzentrum Hamburg Klinik für Kardiologie Hamburg, Deutschland; ¹⁸Universitätsklinikum Ulm Klinik für Innere Medizin II Ulm, Deutschland; ¹⁹Herz- und Diabeteszentrum NRW Klinik für Kardiologie Bad Oeynhausen, Deutschland; ²⁰Zentralklinik Bad Berka GmbH Klinik für Kardiologie und Internistische Intensivmedizin Bad Berka, Deutschland; ²¹I.R.C.C.S. Ospedale San Raffaele Cardiochirurgia Mailand, Italien; ²²Universitätsklinikum Essen Klinik für Kardiologie und Angiologie Essen, Deutschland; ²³Helios Klinikum Siegburg Herzzentrum Siegburg, Klinik für Kardiologie, Angiologie Siegburg, Deutschland; ²⁴Universitätsklinikum Tübingen Innere Medizin III, Kardiologie und Angiologie Tübingen, Deutschland; ²⁵University of Brescia Cardiac Catheterization Laboratory and Cardiology Brescia, Italien; ²⁶Universitätsklinikum Heidelberg Klinik für Innere Med. III, Kardiologie, Angiologie u. Pneumologie Heidelberg, Deutschland; ²⁷Universitäts-Herzzentrum Freiburg / Bad Krozingen Klinik für Kardiologie und Angiologie II Bad Krozingen, Deutschland; ²⁸Universitäts-Herzzentrum Freiburg / Bad Krozingen Klinik für Kardiologie und Angiologie Bad Krozingen, Deutschland; ²⁹Luzerner Kantonsspital Kardiologie, Herzzentrum Luzern, Schweiz; ³⁰Guy's and St Thomas' NHS Foundation Trust Cardiothoracic Centre London, Großbritannien; ³¹Herzzentrum Leipzig - Universität Leipzig Klinik für Innere Medizin/Kardiologie Leipzig, Deutschland; ³²Padova University Hospital Division of Cardiology Padua, Italien; ³³Universitätsklinikum Düsseldorf Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie Düsseldorf, Deutschland; ³⁴ETH Zürich Translational Cardiovascular Technology Zurich, Schweiz; ³⁵University of Alabama at Birmingham Department of Nutrition Sciences Birmingham, USA; ³⁶Centre Hospitalier Universitaire de Lille Cardiology Department Lille, Frankreich; ³⁷University of Brescia Cardiology, Department of Medical and Surgical Specialties Brescia, Italien; ³⁸Universitätsklinikum Tübingen Innere Medizin III, Kardiologie und Kreislauferkrankungen Tübingen, Deutschland; ³⁹Universitätsklinikum Essen Klinik für Kardiologie und Angiologie ESSEN, Deutschland; ⁴⁰European Hospital, Georges Pompidou, Paris, France; and the eUniversity of Paris, PARCC, INSERM, Paris, France Advanced Heart Failure Unit Paris, Frankreich; ⁴¹Universitätsspital Zürich Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie Zürich, Schweiz; ⁴²Universitäres Herz- und Gefäßzentrum Hamburg Allgemeine und Interventionelle Kardiologie Hamburg, Deutschland; ⁴³Herzzentrum der Universität zu Köln Klinik III für Innere Medizin Köln, Deutschland; ⁴⁴Inselspital - Universitätsspital Bern Universitätsklinik für Kardiologie Bern, Schweiz

Background and Aims: According to the 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease, transcatheter tricuspid valve interventions (TTVI) have received a Class IIa, Level of Evidence A recommendation for the treatment of severe symptomatic tricuspid regurgitation (TR). However, in patients with severe left or right ventricular dysfunction (LVD/RVD) or precapillary pulmonary hypertension (pcPH), optimal medical therapy (OMT) is preferred due to the potential risk of futility. This study aimed to evaluate clinical and symptomatic outcomes in such “OMT candidate” patients.

 

Methods: Using data from the European Registry of Transcatheter Repair for Tricuspid Regurgitation (EuroTR), guideline-based thresholds for LVD, RVD, and pcPH were applied to patients undergoing transcatheter tricuspid valve edge-to-edge repair (T-TEER). Patients meeting ≥1 exclusion criterion (“OMT candidates”) were compared with those meeting current recommendations (“TTVI-appropriate”) regarding New York Heart Association (NYHA) functional class improvement and two-year survival free from heart failure hospitalization (HFH).

 

Results: Among 1626 T-TEER patients (mean age 78.6 ± 7.7 years; 54.1% women), 213 (13.1%) met ≥1 exclusion criterion (LVD 4.2%, RVD 6.8%, pcPH 3.6%). Severe LVD, RVD, and pcPH were each associated with significantly lower one-year HFH-free survival (LVD: 54.6% vs. 72.9%, p<0.001; RVD: 59.0% vs. 73.2%, p=0.003; pcPH: 56.2% vs. 73.4%, p=0.021, Figure 1). Despite higher NYHA class at baseline and follow-up, the rate of ≥1-class improvement was comparable across subgroups (LVD 51.1% vs. 59.4%, p=0.25; RVD 59.7% vs. 59.0%, p=0.90; pcPH 51.3% vs. 59.4%, p=0.31). Overall, “OMT candidates” had lower HFH-free survival than “TTVI-appropriate” patients (58.7% vs. 74.3%, p<0.001) but showed comparable symptomatic improvement (≥1 NYHA class 56.2% vs 59.5%, p = 0.68, Figure 2).

 

Conclusions: T-TEER may provide symptomatic benefit in selected high-risk patients with severe LV/RV dysfunction or pcPH. In the absence of randomized evidence, multidisciplinary evaluation within experienced Heart Valve Centres remains essential to balance potential benefit against procedural futility. Further studies are warranted to refine patient selection and optimize outcomes in this challenging cohort.