Entwicklung der Schrittmacher-Stimulationsrate und deren Einfluss auf das klinische Outcome nach TAVI: eine multizentrische Kohortenstudie

R. Schmitt (Bad Krozingen)¹, F. Rees (Bad Krozingen)², T. Stolte (Zurich)³, T. Nestelberger (Birmingham)⁴, F. Mahfoud (Basel)⁵, D. Westermann (Freiburg im Breisgau)⁶, P. Breitbart (Frankfurt am Main)¹, P. Ruile (Bad Krozingen)¹, J. J. Reichl (Basel)^5
1Universitäts-Herzzentrum Freiburg / Bad Krozingen Klinik für Kardiologie und Angiologie Bad Krozingen, Deutschland; ²Universitäts-Herzzentrum Freiburg / Bad Krozingen Klinik für Kardiologie und Angiologie II Bad Krozingen, Deutschland; ³ETH Zürich Translational Cardiovascular Technology Zurich, Schweiz; ⁴University of Alabama at Birmingham Department of Nutrition Sciences Birmingham, USA; ⁵Universitätsspital Basel Abt. für Kardiologie Basel, Schweiz; ⁶Universitäts-Herzzentrum Freiburg - Bad Krozingen Innere Medizin III, Kardiologie und Angiologie Freiburg im Breisgau, Deutschland

Hintergrund und Ziel

Der kathetergestützte Aortenklappenersatz (TAVI) hat sich als Standardtherapie bei hochgradiger, symptomatischer Aortenklappenstenose etabliert. Trotz technischer Fortschritte bleibt die Implantation eines permanenten Herzschrittmachers (permanent pacemaker, PPM) eine häufige Komplikation. Die prognostische Bedeutung einer hohen ventrikulären Stimulationsrate ist umstritten. Ziel dieser multizentrischen Studie war es, die zeitabhängige Entwicklung der Schrittmacher-Stimulationsrate nach TAVI und deren Einfluss auf die Langzeitprognose zu analysieren.

Methoden und Ergebnisse

Insgesamt wurden 771 Patienten aus zwei universitären Herzzentren eingeschlossen, die nach TAVI eine PPM-Implantation erhielten. Eine hohe Stimulationsrate wurde als > 20 % ventrikuläre Stimulation definiert. Die Patienten wurden anhand der Stimulationsrate zu Beginn und im Verlauf in vier Gruppen eingeteilt: high/high (n = 309, 40,1%), high/low (n = 103, 13,4%), low/high (n = 143, 18,5%) und low/low (n = 216, 28,0%). Das mediane Alter betrug 82 Jahre, 49,5 % waren Frauen. Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen hinsichtlich der Verwendung von selbst- oder Ballon-expandierenden Klappen (p=0,230). Nach fünf Jahren zeigte sich kein signifikanter Unterschied der Gesamtmortalität zwischen den Gruppen (log-rank p = 0,310). Der kombinierte Endpunkt der Major Adverse Cardiovascular Events (MACE) – bestehend aus Tod, Schlaganfall, Myokardinfarkt, schwerer Blutung oder Reintervention – unterschied sich signifikant zwischen den Gruppen (p = 0,038). Im Vergleich zur Referenzgruppe low/low ergaben sich Hazard Ratios (HR) für MACE von 0,74 (95 % KI 0,52–1,06) für low/high, 0,61 (95 % KI 0,40–0,93) für high/low und HR 0,97 (95% KI 0,69 – 1.35) für high/high. Patienten mit einer Reduktion der Stimulationsrate (high/low) wiesen die niedrigste MACE-Inzidenz auf.

Schlussfolgerung

In dieser multizentrischen Kohorte von TAVI-Patienten mit permanenter Schrittmacherimplantation wiesen rund 30% im Verlauf eine Änderung der Schrittmacherstimulationsrate auf (high/low oder low/high). Jedoch war weder die initiale Stimulationsrate noch deren zeitliche Entwicklung mit der Gesamtmortalität assoziiert. Es zeigte sich allerdings ein signifikanter Zusammenhang zwischen einer im Verlauf abnehmenden Stimulationsrate (high/low) und einer verbesserten kardiovaskulären Prognose in Bezug auf das Auftreten von MACE.

Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass insbesondere Patienten mit einer hohen Schrittmacherstimulationsrate (> 20% ventrikuläre Stimulation) aufgrund des erhöhten MACE-Risikos regelmäßige und strukturierte kardiologische Verlaufskontrollen inklusive Überprüfung und ggf. Optimierung der Stimulationsparameter erhalten sollten.