Hintergrund:
Der Koronarspasmus ist eine wichtige Differentialdiagnose für Patienten mit Angina pectoris und nicht-obstruktiver koronarer Herzkrankheit. Die aktuellen Leitlinien zur Diagnose von Vasospasmen stützen sich auf klinische Symptome (Reproduktion der Angina pectoris) und EKG-Veränderungen, die durch Acetylcholin-Infusionen hervorgerufen werden. Wir untersuchen, ob die Einbeziehung hämodynamischer Messungen die diagnostische Aussagekraft dieser Beurteilungen verbessert.
Methoden:
Patienten mit wiederkehrender Angina pectoris (CCS II–IV) ohne relevante epikardiale Stenose wurden in ein internationales, multizentrisches Register (MICRO-SNAPE) aufgenommen. Basierend auf den Kriterien der Leitlinien wurde ein epikardialer Spasmus definiert als >90 %ige angiographische Vasokonstriktion einer epikardialen Koronararterie mit Angina und EKG-Veränderungen; ein mikrovaskulärer Spasmus wurde bei Vorliegen einer Ischämie ohne epikardialen Spasmus diagnostiziert. Die hämodynamische epikardiale Obstruktion (Pd/Pa<0,80, Verhältnis von distalem zu aortalen mittleren Blutdruck) und mikrovaskuläre Spasmen (erhöhter mikrovaskulärer Widerstand während Acetylcholin) wurden bewertet.
Ergebnisse:
Es wurden 818 Patienten (Durchschnittsalter 62,7±11,2 Jahre, 54% weiblich) rekrutiert. Die Prävalenz von epikardialen Spasmen betrug 11%(92 Patienten), die von mikrovaskulären Spasmen 21%(173 Patienten). Hämodynamische Hinweise auf einen Spasmus, d. h. Pd/Pa(Ach)<0,80, wurden bei weiteren 44(6%) Patienten gefunden, bei denen die Diagnose unter Verwendung traditioneller Kriterien übersehen worden wäre. In ähnlicher Weise ermöglichte eine auf hämodynamischen Veränderungen basierende Diagnose die Identifizierung von 37(6%) Patienten, bei denen ein mikrovaskulärer Spasmus nicht diagnostiziert worden wäre. Die Gesamtdiagnose eines epikardialen Spasmus lag somit bei 136(17%) Patienten vor, die eines mikrovaskulären Spasmus bei 210(26%). Bemerkenswert ist, dass 148(86%) Patienten, die die traditionellen Kriterien für einen mikrovaskulären Spasmus erfüllten, keine hämodynamischen Anzeichen für erhöhte Widerstände aufwiesen, was darauf hindeutet, dass der Mechanismus der Ischämie möglicherweise anders als traditionell angenommen ist. Von den Patienten, die die Leitlinienkriterien für einen epikardialen Spasmus erfüllten, wiesen nur 37(40%) eine hämodynamisch signifikante epikardiale Obstruktion (Pd/Pa<0,80) auf, die durch Acetylcholin induziert wurde (P<0,001).
Schlussfolgerung:
Die Diagnose eines epikardialen und mikrovaskulären Spasmus auf der Grundlage der Standardkriterien der Leitlinien kann durch die Einführung quantitativer hämodynamischer Parameter ergänzt werden, wodurch die Aussagekraft des Acetylcholin-Tests erhöht wird.
