Ein 52-jähriger Mann (182 cm, 128 kg) stellte sich mit starken thorakalen Schmerzen in einem externen Krankenhaus vor. Das EKG zeigte eine ST-Hebung inferior (II, III, aVF). Es kam zu einem Kammerflimmern mit erfolgreicher Reanimation nach einer Defibrillation. In der Koronarangiographie zeigte sich ein Verschluss der RCA. Es erfolgte eine Rekanalisation mit Implantation von drei medikamentenbeschichteten Stents (DES). Aufgrund hoher Thrombenlast und Slow-Flow wurde eine GPIIb/IIIa-Inhibitortherapie über 12 Stunden eingeleitet. Beim Second-Look zeigte sich eine große RCA mit signifikanter Unterexpansion und Malapposition der Stents; der Versuch, das wahre Lumen zu sondieren, scheiterte, die Stents waren deformiert (Bild 1). Daher erfolgte die Verlegung des Patienten ins Zentrum.
Bei Eintreffen war der Patient hämodynamisch stabil. Die Koronarangiographie bestätigte die starke Unterexpansion eines Stents im Übergang zwischen Segment 1 und 2 der RCA. Mehrere Versuche zur Sondierung des wahren Lumens blieben erfolglos (auch unter Verwendung von knuckle-Technik, gebogener Microkatheter und dual-Lumen Microkatheter), nur der proximale und der distale Stent waren korrekt passierbar. Intravaskulärer Ultraschall (IVUS) bestätigte die Unter-Expansion und die Malapposition der Stents (Bild 2).
Es wurde ein Crushing des problematischen Stents mit einem 6.0 x 12 mm NC-Ballon durchgeführt und die anderen Stents wurden nachdilatiert. Aufgrund der Stent-Deformation nach der aggressiven Nachdilatation wurden drei weitere 5.0 mm Everolimus-beschichtete Platin-Chrom-Stents (Gesamtlänge 75 mm) implantiert; eine erneute Nachdilatation erfolgte mit dem 6.0 x 12 mm NC-Ballon. Der IVUS zeigte weiterhin eine Unterexpansion, weshalb ein Wechsel auf einen 0.018 Inch Command-Draht und eine PTA-Ballondilatation mittels (7.0 x 60 mm) Ballons erfolgten (Bild 3).
Im distalen Segment wurde abschließend eine DEB-Applikation durchgeführt. Das finale angiographische Ergebnis war sehr gut (Bild 4). Der finale IVUS bestätigte die Gute Stent-Expansion (Bild 5).
Lernpunkte:
Der Fall hebt die essenzielle Rolle der intravaskulären Bildgebung zur Optimierung der Stentexpansion auch im ACS-Kontext hervor. Weiterhin wird demonstriert, dass durch die Nutzung von Stents mit hoher Radialkraft und PTA-Ballons aus dem peripheren Bereich selbst komplexe Befunde effektiv behandelt werden können, um das Ergebnis für den Patienten zu optimieren.
