Neue Sicht auf Klasse-Ic-Antiarrhythmika bei KHK

Seit der Publikation der CAST-Studie (1991) galt die Regel: Bei KHK – insbesondere nach Myokardinfarkt – keine Klasse-Ic-Antiarrhythmika.² Der Grund war das deutlich erhöhte Arrhythmie- und Mortalitätsrisiko, das damals unter Flecainid beobachtet wurde. Diese Daten wurden jedoch über Jahrzehnte verallgemeinert – auch auf Patientinnen und Patienten, deren kardiovaskuläres Risiko mit modernen PCI-Techniken, verbesserter Sekundärprävention und einer deutlich besseren myokardialen Situation nicht mehr vergleichbar ist. Gleichzeitig gehört Flecainid zu den effektivsten Rhythmuskontroll-Medikamenten in der Behandlung des paroxysmalen Vorhofflimmern. Viele Elektrophysiologinnen und Elektrophysiologen nutzen es im klinischen Alltag bereits bei sorgfältig selektionierten Personen mit stabiler KHK. Dennoch bestand eine erhebliche Unsicherheit, die durch die aktuellen Daten nun neu bewertet werden muss.

Su et al. nutzten eine nationale taiwanische Versicherungsdatenbank und identifizierten über 10.000 Patientinnen und Patienten, die:

• sich einer PCI unterzogen hatten und
• erstmals Vorhofflimmern entwickelten,
• keinen akuten Myokardinfarkt,
• und keine eingeschränkte linksventrikuläre Funktion aufwiesen.

Entscheidend war die frühe Einleitung einer Klasse-Ic-Therapie (Flecainid oder Propafenon) innerhalb von 30 Tagen nach Vorhofflimmer-Diagnose. Die Autoren verglichen diese Gruppe mit Personen, die im gleichen Zeitraum andere antiarrhythmische Strategien erhielten oder rein frequenzkontrolliert behandelt wurden. Das Studiendesign beinhaltete umfangreiche Propensity-Score-Methoden, um strukturelle Unterschiede zwischen den Gruppen zu minimieren. Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug zwei Jahre.

Der primäre Endpunkt setzte sich aus ischämischem Schlaganfall, hämorrhagischem Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Attacke zusammen.

Sekundäre Endpunkte waren unter anderem: Gesamtmortalität, größere kardiovaskuläre Ereignisse (MACE), Hospitalisation wegen Herzinsuffizienz, Auftreten ventrikulärer Arrhythmien.

1. Schlaganfall/TIA: 37 % Risikoreduktion
Patientinnen und Patienten mit früher Klasse-Ic-Antiarrhythmika-Therapie erlitten signifikant weniger cerebrovaskuläre Ereignisse (-37 %). 

2. Mortalität und MACE deutlich geringer
Das Risiko für Tod und größere kardiovaskuläre Ereignisse war ebenfalls niedriger. Dies spricht dafür, dass eine effektive Rhythmuskontrolle in dieser stabilen Population möglicherweise protektive Effekte entfalten kann.

3. Herzinsuffizienz-Hospitalisation reduziert
Auch Aufnahmen wegen Herzinsuffizienz traten seltener auf – ein Hinweis darauf, dass regelmäßiger Sinusrhythmus die Hämodynamik stabilisiert.

4. Kein Anstieg der Häufigkeit von ventrikulären Arrhythmien
Das vielleicht wichtigste Sicherheitsresultat: Es fand sich kein Hinweis auf ein erhöhtes Risiko maligner ventrikulärer Arrhythmien. Gerade dieses Ergebnis stellt das traditionelle Dogma infrage, Klasse-Ic-Medikamente seien selbst bei revaskularisierten und stabilen KHK-Patienten grundsätzlich gefährlich.

Die Studie liefert keine randomisierten Evidenzen, aber sie ist groß, methodisch solide balanciert, klinisch relevant und im Einklang mit aktuellen Beobachtungen aus der täglichen Praxis vieler Rhythmologinnen und Rhythmologen. Sie passt außerdem in eine breitere Entwicklung: Die moderne KHK-Patientengruppe ist nicht die CAST-Population – weder hinsichtlich Narbenlast, noch hinsichtlich Ischämierisiko und Therapieumfeld.

Die Arbeit unterstützt daher die Hypothese, dass die Konstellation aus einem stabilen, vollständig revaskularisiertes Koronarsystem, keiner relevanten LV-Dysfunktion, keiner myokardialen Narbe und residuellen Ischämie eine sichere Grundlage für die Anwendung von Flecainid oder Propafenon sein kann. Die Daten könnten die nächsten ESC- oder ACC/AHA-Leitlinien verändern – sodass bei stabiler, vollständig revaskularisierter KHK ohne Narben oder LV-Dysfunktion ein Klasse-IC-Antiarrhythmikum erwogen werden kann.

Die Daten von Su et al. markieren einen möglichen Wendepunkt in der Bewertung von Klasse-Ic-Antiarrhythmika bei KHK. Die Ergebnisse sprechen dafür, dass Flecainid bei stabilen, nach PCI erfolgreich revaskularisierten Patientinnen und Patienten nicht nur sicher sein könnte, sondern auch relevante klinische Vorteile bietet. Ob dies tatsächlich zu einer Neuausrichtung der Leitlinien führt, bleibt abzuwarten – die Diskussion darüber dürfte jedoch nach APHRS 2025 zweifellos Fahrt aufnehmen.