Die Anlage eines passageren transvenösen Schrittmachers (PSM) kann bei Patientinnen und Patienten mit hämodynamisch instabilen bradykarden Herzrhythmusstörungen eine lebensrettende Maßnahme sein. Daher ist es wichtig, dass auch Youngs mit dem Ablauf der Anlage eines PSM vertraut sind.
Indikationen zur PSM-Anlage sind symptomatische bzw. hämodynamisch instabile Bradykardien, insbesondere wenn diese auf eine medikamentöse Therapie nicht adäquat ansprechen oder anhaltend sind. Eine weitere Indikation ist die Fortführung einer bereits begonnenen transthorakalen Stimulation, die oft schmerzhaft ist.
Die Bradykardien können unterschiedliche Ätiologien haben wie z. B. Sinusbradykardie, Bradyarrhythmie oder höhergradige AV-Blockierung. Häufig erfolgt die transvenöse PSM-Anlage im Notfall als Überbrückung bis zur Implantation eines permanenten Devices.
Bei hämodynamischer Instabilität existieren keine absoluten Kontraindikationen.
Vor Beginn muss zum einen eine Defibrillations- und Stimulationsbereitschaft hergestellt sein, zum anderen sollte Adrenalin (als „Push-Dose“) zur Notfall-Gabe bei intermittierender Asystolie oder Bradykardie bereitgehalten werden. Zunächst wird nach lokaler Anästhesie steril und ultraschallgesteuert eine zentralvenöse Schleuse in Seldinger-Technik gelegt, bevorzugt über die V. jugularis interna rechts. Weitere mögliche Punktionsorte sind die Vv. subclaviae oder Vv. femorales.
Nach Etablieren, Annaht und erfolgter venöser Lagekontrolle der Schleuse wird der Schrittmacherkatheter in den rechten Ventrikel eingeschwemmt.
Grundsätzlich gibt es drei Möglichkeiten für das Guiding: EKG, Transthorakale Echokardiographie (TTE) oder Durchleuchtung. Im Notfall erfolgt die Anlage oft TTE- oder EKG-gesteuert. Hierbei ist besonders darauf zu achten, dass vor Beginn des Einschwemmens der sterile Überzug angebracht wurde. Zusätzlich sollte bereits der externe Herzschrittmacher an den Katheter konnektiert werden. Im Notfall wird zum Einschwemmen im VVI-Modus eine maximale Stimulation bei minimaler Empfindlichkeit als Grundeinstellung empfohlen. Die Stimulationsfrequenz ist unbedingt oberhalb der jeweiligen Patienten-Eigenfrequenz zu wählen (z. B. 80/min). Der Katheter wird nun ca. 15 cm über die Schleuse eingeführt und erst nach Austritt aus der Schleuse erfolgt das weitere Einschwemmen mit aufgeblasenem Ballon. Sowohl beim Zurückzug des Katheters als auch bei zufriedenstellender Lage und ausreichender Stimulation ist darauf zu achten, dass der Ballon entlüftet wird.
Nach geeigneter Positionierung sollten die Einstellungen des PSM adaptiert werden:
- Modus: VVI / SSI / DVI (variiert je nach Hersteller und Modell)
- Stimulationsfrequenz: Bei kontinuierlicher hämodynamisch relevanter Bradykardie oberhalb der Patienten-Eigenfrequenz (z. B. 80/min); bei kurz anhaltenden intermittierenden bradykarden Phasen/Asystolien auch HF 40/min als Backup-Frequenz möglich.
- Amplitude: Zur Messung der Reizschwelle erfolgt unter Stimulation eine schrittweise Reduktion der Amplitude, bis es zum Ausfall der effektiven Stimulation kommt. Der letzte Wert mit effektiver Stimulation definiert die Reizschwelle. Ziel-Reizschwelle ist 1–2 V. Die Amplitudeneinstellung sollte als Backup das Dreifache des gemessenen Reizschwellenwertes betragen (Beispiel: Gemessene Reizschwelle: 2 V -> Amplitudeneinstellung: 6 V).
- Empfindlichkeit: Zur Messung der Wahrnehmung ist eine Eigenfrequenz erforderlich. Der letzte erkannte Wert, der noch zu einer Inhibierung der Stimulation führt, definiert die Wahrnehmung. Um ein Undersensing zu verhindern, muss die eingestellte Empfindlichkeit unter dem gemessenem Wahrnehmungswert liegen. Die Hälfte der gemessenen Wahrnehmung entspricht der einzustellenden Empfindlichkeit (Beispiel: Gemessene Wahrnehmung: 6 mV -> Empfindlichkeit: 3 mV).
Bei geeigneter Position und zufriedenstellenden Messungen erfolgt die Fixierung des Katheters mittels Verschlusses des sterilen Überzugs und sterilem Verband, sowie das Dokumentieren der Gesamtlänge des eingeschwemmten Katheters.
Beschriebene Komplikationen sind u. a. Pneumothorax, Infektionen, Klappenverletzungen, Perikarderguss, Hämatome oder Fehlplatzierungen der Sonde.
Vor meinem ersten passageren Schrittmacher hätte ich mir gewünscht, zu wissen, dass ... Patientinnen und Patienten, die vor Stimulation noch einen bradykarden Ersatzrhythmus hatten, nach PSM-Stimulation häufig schrittmacherabhängig sind, sodass bei Dislokation die Gefahr einer Asystolie besteht.
Nach 20 passageren Schrittmachern weiß ich, dass ... bereits 1 cm mehr oder weniger Einschwemmung des Schrittmacherkatheters einen entscheidenden Unterschied bzgl. Stimulation bewirken kann. Manchmal braucht man etwas Geduld!
Die Anlage eines perkutanen passageren Schrittmachers ist eine Grundtechnik in der kardiologisch-internistischen Intensivmedizin. Die Anlage eines PSM-Systems wird früher oder später im Notfall notwendig und sollte beherrscht werden.
Dabei treten passagere lebensbedrohlich bradykarde Herzrhythmusstörungen im Rahmen vieler kardialer Erkrankungen auf oder sind auf andere Notfälle wie Medikamentennebenwirkungen oder Intoxikationen zurückzuführen.
Es empfiehlt sich, die Materialien in einem „Set“ gemeinsam zu lagern, da es sich häufig um zeitkritische Notfälle handelt, die unverzüglich therapiert werden müssen.
Einige Punkte sind zusätzlich wichtig:
- Wenn eine Durchleuchtung möglich ist, sollte die Anlage unter Sichtkontrolle stattfinden. Echo-gesteuerte Anlagen sind meist aufwendiger und benötigen mindestens 2 Ärztinnen und Ärzte.
- Bei PSM-Kabeln gibt es alternativ zu den Einschwemmkabeln auch starre Kabel ohne Einschwemmballon, die längerfristig stabilere Lage versprechen. Mit deren Anlage ist aber eine höhere Perikardtamponade-Gefahr verbunden. Dann sind Lagekontrollen mittels TTE noch wichtiger.
- Sollte es am Monitor zu einem „Exit-Block“ kommen, empfiehlt es sich, die Konnektoren zwischen dem PSM-Kabel und dem Aggregat zu prüfen. Ggf. können die Kontakte dislozieren – dies sollte immer ausgeschlossen werden, bevor man das Problem in der Patientin oder im Patienten sucht.
- Das PSM-Kabel sollte in seiner Position fixiert werden, dazu gibt es an den mitgelieferten Schleusen häufig ein Drehschloss oder eine Klemme. Nicht fixierte PSM-Kabel dislozieren bei Lagerung oder akzidentieller Patientenbewegung schnell und erzeugen ad-hoc-Notfälle.
- Wichtig ist, immer eine schnell behebbare Ursache für Bradykardien oder Ersatzrhythmen (z. B. Elektrolytstörungen) primär auszuschließen.
Graf M et al. (2022). Passagerer Herzschrittmacher – Schritt für Schritt. Intensivmedizin up2date. 18. 266-272. 10.1055/a-1824-8476.
