Schon seit geraumer Zeit kursiert die These, dass Torasemid aufgrund eines potenziell günstigeren pharmakologischen Profils als Schleifendiuretikum bei Herzinsuffizienz im Vergleich zu Furosemid die bessere Wahl sei. Begründet wird das unter anderem mit der höheren Wirkpotenz von Torasemid, seiner höheren Bioverfügbarkeit und längeren Wirkdauer sowie mit von der Diurese unabhängigen Effekten wie Aldosteron-Hemmung und Fibrose-Reduktion.
Kein Unterschied beim Endpunkt Gesamtmortalität
Jetzt werden die Verfechter dieser These allerdings durch die TRANSFORM-HF-Studie eines Besseren belehrt. Ihren beim AHA-Kongress 2022 präsentierten Ergebnissen zufolge sind beide Schleifendiuretika im Hinblick auf ihre klinische Wirksamkeit bei einem breiten Spektrum von Patientinnen und Patienten mit Herzinsuffizienz als äquivalente Therapieoptionen zu betrachten:
- Nach einer medianen Beobachtungsdauer von 17,4 Monaten waren die Raten für die Gesamtmortalität mit 26,2% (Furosemid-Gruppe) und 26,1% (Torasemid-Gruppe) nahezu identisch (Hazard Ratio: 1,02, p=0,77).
- Nach 12 Monaten waren auch die Raten für alle Todesfälle und Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz mit 47,3% (Torasemid) und 49,3% (Furosemid) nicht signifikant unterschiedlich (HR: 0,92, p=0,11).
- Mit 37,5% (Torasemid) versus 40,4% (Furosemid) gab es im Hinblick auf die Rate für alle Klinikeinweisungen (total hospitalisations) nach 12 Monaten ebenfalls keinen relevanten Unterschied zwischen beiden Gruppen.
- Dem für die Äquivalenz beider Schleifendiuretika sprechenden Hauptergebnis der Studie entsprachen auch die Ergebnisse in den analysierten Subgruppen einschließlich der nach Höhe der linksventrikulären Ejektionsfraktion unterschiedenen Patientengruppen.
Die Initiatoren der TRANSFORM-HF-Studie waren bei der Planung von der – offensichtlich viel zu optimistischen – Erwartung ausgegangen, dass Torasemid die Mortalität im Vergleich zu Furosemid relativ um 20% senken würde. „Wir waren zunächst enttäuscht, weil wir gehofft hatten, dass es auf der Grundlage früherer Studien und klinischer Erfahrungen einen Unterschied zwischen beiden Therapien geben würde“, so Studienleiter Dr. Robert Mentz von der Duke University in Durham, der die TRANSFORM-HF-Studie beim AHA-Kongress 2022 in Chicago vorgestellt hat.
„Wir haben eine Antwort gefunden“
Dennoch gewinnt Mentz den nicht erwartungsgemäßen Ergebnissen auch etwas Positives ab: „Wir haben jetzt eine Antwort in der Debatte gefunden“. Statt noch länger über das vermeintlich beste Schleifendiuretikum bei Herzinsuffizienz zu debattieren, sollten der Fokus nun darauf gerichtet werden, dass Schleifendiuretika in adäquater Dosierung verabreicht werden und dass alle Anstrengungen unternommen werden, Patienten mit Herzinsuffizienz jene leitliniengerechten Therapien, die ihre Prognose verbessern, zukommen zu lassen.
Keine Restriktionen hinsichtlich der Ejektionsfraktion
In die TRANSFORM-HF-Studie waren an 60 Zentren in den USA 2.859 Patientinnen und Patienten (mittleres Alter 65 Jahre; 37% Frauen) aufgenommen worden, die wegen Herzinsuffizienz in stationärer Behandlung waren. In der pragmatisch und im offenen Design angelegten Studie gab es keine Restriktionen bezüglich der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF). Die meisten Teilnehmer (64%) hatten eine LVEF von 40% oder niedriger und damit eine Herzinsuffizienz des HFrEF-Typs.
Noch während des Klinikaufenthalts wurden die Patienten, bei denen eine längerfristige Therapie mit einem Schleifendiuretikum geplant war, auf zwei Gruppen randomisiert, in denen die Behandlung dann entweder mit Torasemid (n=1431) oder Furosemid (n=1428) erfolgte. Die Entscheidung über die Dosierung oblag den behandelnden Ärztinnen und Ärzten.
Unverblindetes Studiendesign als Limitierung
Rund zwei Drittel der Patienten waren schon zuvor mit Schleifendiuretika behandelt worden, rund 80% davon mit Furosemid. Die Nachverfolgung der Studienteilnehmer erfolgte lediglich auf Basis von Telefonkontakten nach 30 Tagen und nach sechs und zwölf Monaten nach Klinikentlassung.
Mentz lenkte den Blick auch auf Limitierungen der Studie. So könnten das offene Studiendesign, Wechsel zwischen beiden Diuretika (cross over), Therapieabbrüche sowie die Tatsache, dass die Wahl der Dosierung den Studienärzten überlassen blieb, das Ergebnis beeinflusst haben. In künftigen Analysen sollen mögliche Implikationen dieser Aspekte der Studie genauer untersucht werden.
Literatur
Mentz R.: TRANSFORM-HF: Comparative Effectiveness of Torsemide versus Furosemide in Heart Failure: Primary Results of the TRANSFORM-HF Trial. Late Breaking Science 01. AHA Kongress 2022, 5. – 7. November 2022, Chicago
