Etwa 20 % der Bevölkerung in Europa haben einen erhöhten Lp(a)-Spiegel (>50 mg/dl), der nicht durch Lebensstilmaßnahmen beeinflussbar und ein unabhängiger Risikofaktor für Atherosklerose (ASCVD) ist. Bisher fehlen Therapien zur Lp(a)-Senkung, doch das wird sich vermutlich dieses Jahr ändern. Das Antisense-Oligonukleotid Pelacarsen (q4w, s.c.) senkte in Studien zuvor den Lp(a)-Spiegel um 80 %. Falls die Phase-3-Studie Lp(a)HORIZON1 mit über 8.000 Personen ebenfalls positiv ausfällt, wird Pelacarsen wahrscheinlich dieses Jahr die Zulassung erreichen.
Ein weiterer vielversprechender Kandidat für die Lp(a)-Senkung ist die siRNA Olpasiran, mit vergleichbarer Wirksamkeit und längeren Dosisintervallen (12 Wochen). Die Phase-3-Studie OCEAN(a)2 mit über 7.000 Patientinnen und Patienten mit ASCVD soll ebenfalls 2026 abgeschlossen sein, sodass Olpasiran zeitgleich mit Pelacarsen zugelassen werden könnte.
Die Bedeutung der LDL-C-Senkung nach Myokardinfarkt wurde im aktuellen Update der ESC-Leitlinien mit den Begriffen „the sooner, the lower, the better“ zusammengefasst.3 Im klinischen Alltag erreichen jedoch 70–80 % der Hochrisiko-Gruppe die LDL-C-Zielwerte nicht.4 Neue Wirkstoffe, wie die siRNA Inclisiran, könnten dies bald ändern. Inclisiran erreicht eine LDL-C-Senkung um 60 %, wird nur 2 x jährlich subkutan injiziert und ist besser verträglich als Statine. Dieses Jahr werden die Daten der Phase-3-Studie ORION-45 erwartet: Primärer Endpunkt ist die MACE-Inzidenz über 5 Jahre bei insgesamt 16.000 Personen mit ASCVD.
Der orale CETP-Hemmer Obicetrapib (10 mg; 1 x täglich) senkte in Phase-3-Studien zuvor die LDL-C- und Lp(a)-Spiegel um jeweils ca. 30 %.6 Die kardiovaskuläre Endpunkt-Studie PREVAIL7 mit 9.000 Personen mit ASCVD soll in diesem Jahr belastbare Aussagen liefern, ob Obicetrapib eine neue orale Therapie-Option bei Hypercholesterinämie darstellen wird.
Zu Behandlung der Hypertriglyceridämie (HTG) sind Fibrate derzeit die einzige therapeutische Option, die jedoch nur eine moderate TG-Senkung von rund 30 % erreichen. Mit der siRNA Plozasiran (alle 3 Monate s.c.) wurde eine TG-Senkung um 70 % bei Personen mit schwerer HTG beobachtet. Bei positiven Ergebnissen der Phase-3-Studie MUIR-38 mit fast 1.500 Personen mit HTG ist mit der Zulassung von Plozasiran in diesem Jahr zu rechnen.
Inkretinmimetika, wie Semaglutid und Tirzepatid, senken nicht nur das Körpergewicht, sondern verbessern auch kardiometabolische Parameter und funktionelle Einschränkungen. Allerdings beenden fast 50 % der Personen die Therapie vorzeitig im ersten Jahr.9 Neue Therapien in Tablettenform (Semaglutid oral und Orforglipron) anstelle von Spritzen könnten die Alltagstauglichkeit erhöhen und die Abbruchrate senken. Noch mehr Gewichtsverlust verspricht der Triple-Agonist Retratutid, der neben GLP-1 und GIP auch Glukagon-Rezeptoren stimuliert. Positive Ergebnisse gab es kürzlich für die Phase-3-Studie TRIUMPH-4: Personen mit Adipositas und Gonarthrose verloren rund 30 % Gewicht in 68 Wochen.10 Die Daten der Phase-3-Studie TRIUMPH-111 mit 2.300 Personen mit Adipositas (ohne Diabetes) werden im Laufe des Jahres erwartet.
Die Messlatte liegt hoch: Die Faktor-XI-Hemmer, Milvexian und Abelacimab, sollen den Schutz vor thromboembolischen Ereignissen bei VHF verbessern, ohne das Blutungsrisiko zu erhöhen. Die beiden Phase-3-Studien LIBREXIA-AF12 (Milvexian vs. Apixaban) mit 20.000 Personen und LILAC-TIMI 7613 (Abelacimab vs. Placebo) mit 1.900 Personen werden zeigen, ob Milvexian (100 mg, bid) oder Abelacimab (150 mg, s.c., q4w) zum Gamechanger in der Schlaganfallprophylaxe werden können.
Nach den vorerst enttäuschenden Ergebnissen von CLOSURE-AF zum linken Vorhofohrverschluss (LAA-O) als Alternative zu DOAK könnte CHAMPION AF14 in diesem Jahr neue Argumente für den Einsatz der interventionellen Strategie zum Schutz vor Schlaganfällen bei Vorhofflimmern (VHF) liefern. In der Phase-3-Studie wird die die LAA-O-Strategie vs. DOAK bei 3.000 Personen mit VHF über 36 Monate untersucht.
In den letzten Jahren wurde zunehmend erkannt, dass Entzündungen eine zentrale Rolle bei Atherosklerose (ASCVD) spielen, sodass antiinflammatorische Wirkstoffe verstärkt in den Fokus treten. Ob der neue Interleukin-6-Inhibitor Ziltivekimab zu einem neuen Pfeiler in der Behandlung der Atherosklerose wird, soll die Phase-3-Studie ZEUS15 zeigen: 6.200 Personen mit chronischer Nierenerkrankung (CKD), hohem hsCRP-Spiegel (≥2 mg/l) und bekannter ASCVD wurden über 4 Jahre mit Ziltivekimab (15 mg, s.c., q4w) behandelt. Primärer Endpunkt war der Komposit aus kardiovaskulärem Tod, Schlaganfall und Myokardinfarkt. Die Ergebnisse werden Mitte 2026 erwartet.
Das neue Jahr wird in den Bereichen der Lipidologie, des Diabetes-Stoffwechsels, der Gerinnung und der antiinflammatorischen Therapie spannende Neuerungen in der Therapie der atherosklerotischen Erkrankungen (ASCVD) bringen, welche die Fortschritte in der interventionellen Therapie systematisch ergänzen werden.
In der aktuellen Therapie der Hyperlipoproteinämie wird heute schon bei der Mehrzahl der Patientinnen und Patienten durch fünf unterschiedliche Therapieprinzipien – der Statine, der Bempoidinsäure, des Ezitimibes, der PCSK9-Antikörper als auch des mit seiner mRNA interferierenden (siRNA) Inclisiran – eine Senkung des LDL-Spiegels >50 % erreicht. Fasst man die aktuellen Empfehlungen der Fachgesellschaften zusammen, so gilt der einfache Merksatz: je früher, je intensiver und je länger die LDL-Senkung anhält, desto besser. Die einzige Ausnahme im Bereich der ASCVD bildet die koronare Transplant-Vaskulopathie (CAV), die durch PCSK9-Inhibitoren nicht ausreichend beeinflusst wird aufgrund unterschiedlicher Pathogenesen. Dies wird nun erweitert um neue Therapieansätze zur Senkung des Lp(a) mit Antisense-Oligonukleotiden und wiederum neuen siRNAs und möglicher CETP-Hemmung.
Weitere neuere Optionen im Bereich der Stoffwechseltherapie werden untersucht für die hoch potenten Polyagonisten der Inkretine, welche zur Therapie des Übergewichtes, des Diabetes, als auch zur Verhinderung der Konversion eines Prädiabetes zu einem Diabetes eingesetzt werden. Zu Jahresbeginn erschien hier eine erste Phase-3-Studie mit dem ersten oral verfügbaren GLP1-Rezeptoragonisten Orforglipron, der eine etwas niedrigere LDL-Senkung im Vergleich zum subkutan applizierbaren Semaglutid aufwies.16
Ebenso wird in diesem und dem darauffolgenden Jahr eine spannende Serie von Studien zur antiinflammatorischen Therapie der ASCVD mittels der Hemmung des Interleukin 6 erwartet, um hier eine lange bestehende Lücke zu schließen, da bisher (mit gewissen Einschränkungen) nur das Colchicin unter bestimmten Konstellationen den Eingang in die Leitlinien der KHK gefunden hat. In Summe werden damit in 2026 spannende Studienergebnisse erwartet, die die Therapie der systemischen Stoffwechseländerungen und begleitenden Inflammation als einem der zugrundeliegenden Pathomechanismen der ASCVD weiter voranbringen werden.
