Conduction System Pacing mittels His-Bündel-Implantation bei >400 Patienten: Implantationsmethode, Erfolgsrate und Lernkurve
Hintergrund: Conduction System Pacing (CSP) wird zunehmend zur Prophylaxe einer pacing induced cardiomyopathy für alle Patienten empfohlen, bei denen mit der Notwendigkeit gerechnet werden muss, >20% der Ventrikelaktionen zu stimulieren. Dabei sind die schmalsten stimulierten QRS-Komplexe durch His-Bündel-Pacing (HBP) zu erreichen, was jedoch als schwierig betrachtet wird, weshalb in den meisten Implantationszentren eine Linksschenkel-Stimulation bevorzugt wird. Die vorliegende Analyse stellt die Ergebnisse einer über >400 Implantationen optimierten Technik zur HBP-Implantation dar, die Erfolgsrate insgesamt und Parameter, die die Qualität und den Implantationsaufwand über die Zeit ("Lernkurve") charakterisieren. Patienten und Methoden: Es wurden alle konsekutiven Patienten eingeschlossen, die in unserer Klinik den Versuch einer HBP-Implantation erhielten. Hierzu wurde ein Pacing-System-Analyzer, mit hochauflösendem Elektrogramm, jedoch keine elektrophysiologische Anlage benutzt. Es wurden als Zielparameter der Erfolg der Implantation (selektives, nicht-selektives HBP oder erfolgreiches CSP nach Switch zu Linksschenkelstimulation), Sensing und Reizschwelle, das Erzielen eines His-Bündel-Verletzungsstroms (HB-CoI), die Implantations- und die Fluoroskopiedauer ausgewertet. Diese Parameter wurden für das Gesamtkollektiv und für das 1., 2., 3. und 4. Quartil der Patienten analysiert. Ergebnisse:Bei 421 Patienten (78,3±11 Jahre, 160 Frauen, Indikation zur Schrittmachertherapie AV-Block bei 379 Patienten, linksventrikuläre Ejektionsfraktion 53,5±10,3%; 81 1-, 281 2- und 46 3-Kammer-Schrittmacher, 2 2- und 11 3-Kammer-Defibrillatoren) wurde eine HBP-Implantation versucht. Es konnten 399/421 (94,8%) Implantationen erfolgreich abgeschlossen werden, 180 nicht-selektives HBP (42,8%), 204 selektives HBP (48,5%), 15 LSS (3,6%). Bei 68 Patienten (16,2%) wurde eine ventrikuläre Back-up-Elektrode implantiert. Die mittlere wahrgenommene R-Wellen-Amplitude lag bei 4,5±3,5 mV, die mittlere Reizschwelle bei 1,1±0,6 V/1,0 ms. Ein HB-CoI wurde bei 61% der erfolgreichen HBP-Implantationen erzielt. Die mittlere Implantationsdauer lag bei 92±43 min, die mittlere Durchleuchtungszeit bei 10,0±8,4 min. Die Ergebnisse für die 4 Quartilen des Implantationszeitpunktes sind in der Tabelle zusammengefasst:
Parameter
1. Quartile
2. Quartile
3. Quartile
4. Quartile
Erfolgsrate (%)
89,5
96,2
95,2
99,1
Selektives HBP (%)
47
42
57
60
HB-CoI (%)
64
75
47
58
R-Wellen-Amplitude (mV)
6,7±4,5
4,3±3,5
3,4±1,8
3,5±2,6
Reizschwelle (V/1,0 ms)
1,3±0,95
1,1±0,60
1,1±0,59
1,0±0,50
Operationsdauer (min)
93±45
97±43
93±40
86±43
Fluoroskopiedauer (min)
12±10
10±8
10±7
8±7
Bei der Implantationstechnik waren die Benutzung einer 3D-steuerbaren 9F-Schleuse, Implantation am distalen His-Bündel und (mehrfaches) Nachschrauben bis zum Erzielen eines HB-CoI mit einem Implantationserfolg assoziiert. Schlussfolgerungen: Innerhalb von ca. 400 Implantationen konnte der Erfolg einer HBP-Implantation im Rahmen der zunehmenden Erfahrung kontinuierlich von 89% bis auf 99% gesteigert werden bei gleichzeitig zunehmend günstigeren Reizschwellen und leichter Abnahme der Operations- und Fluoroskopie-Dauer. Die HBP-Implantation bedarf keiner elektrophysiologischen Anlage, jedoch eines Pacing-System-Analyzers mit hochauflösendem Elektrogramm.
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