TAVI-in-TAVI bei einem Patienten mit einem 12 Jahre alten Chimney-Stent: die „inverted Culotte“-Chimney-Technik

H. Dreger (Berlin)¹, S. Dushe (Berlin)², A. Unbehaun (Berlin)¹, S. Spethmann (Berlin)^3
1Deutsches Herzzentrum der Charite (DHZC) Klinik für Kardiologie, Angiologie und Intensivmedizin | CBF Berlin, Deutschland; ²Deutsches Herzzentrum der Charite (DHZC) Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie Berlin, Deutschland; ³Charité - Universitätsmedizin Berlin Klinik für Kardiologie, Angiologie und Intensivmedizin Berlin, Deutschland

Ein 76-jähriger Mann mit ischämischer Kardiomyopathie mit mittelgradig reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion wurde aufgrund einer kardialen Dekompensation stationär aufgenommen. Bei koronarer Herzkrankheit war der Patient 24 Jahre zuvor bypassoperiert worden und erhielt vor 12 Jahren bei Aortenklappenstenose eine Transkatheteraortenklappenimplantation (TAVI). Im Rahmen der TAVI wurde eine akute Obstruktion der linken Koronararterie (LCA) nach Freisetzung einer 29 mm CoreValve mittels notfallmäßiger Implantation eines Chimney-Stents behandelt. In der aktuellen Diagnostik zeigte sich eine Prothesendegeneration mit hochgradiger Stenose und einem mittleren Druckgradienten von 49 mmHg. In der Koronarangiographie fand sich ein Verschluss der beiden Venenbypasses, der rechten Kranzarterie (RCA) sowie des proximalen Ramus interventricularis anterior mit intaktem LIMA-Bypass. Der native Ramus circumflexus (RCX) stellte sich offen dar und versorgte über Links-Rechts-Kollateralen das Stromgebiet der RCA. Computertomographisch imponierte ein schweres kommissurales „misalignment“ der CoreValve (A) sowie ein Abgang der LCA (B) unterhalb „risk plane“. Trotz des hohen Risikos einer erneuten Koronarobstruktion empfahl das Herzteam bei hohem Operationsrisiko eine TAVI-in-TAVI-Prozedur. Aufgrund des Prothesen-Misalignments war eine gezielte Taschenlazeration in BASILICA-Technik nicht aussichtsreich, so dass wir uns für eine Sicherung der LCA mittels eines zweiten Chimney-Stent entschieden. Erwartungsgemäß ließ sich der alte Chimney-Stent aufgrund seiner Position direkt in der Kommissur der CoreValve-Prothese nicht direkt drahten. Stattdessen sondierten wir die LCA durch die Stentmaschen des Chimney-Stents innerhalb des linkskoronaren Sinus (C). Nach Eröffnen einer Stentmasche parkten wir einen neuen Chimney-Stent im RCX und implantierten eine 26 mm Sapien 3 Ultra. Anschließend die erfolgte die Implantation des zweiten Chimney-Stents vom linkskoronaren Hauptstamms bis in die Aorta. Nach kissing balloon-Dilatation mit dem Klappenballon und dem Stentballon (D) zeigten sich eine gute Klappenfunktion mit einem mittleren Gradienten von 6 mmHg, eine gute Stentexpansion (E) sowie eine erhaltene Perfusion der LCA (F).