EP-Fall 1: „Lost in atrioventricular translation“

Autoren:

 

Dr. med. univ. Bastian Schneider, Dr. med. univ. Vince Wagner, Dr. med. Sebastian Reif
München Klinik Bogenhausen
Herzzentrum der München Klinik gGmbH
Klinik für Kardiologie und internistische Intensivmedizin
Englschalkinger Str. 77
81925 München

Fallvorstellung

Ein 67-jähriger Patient wurde unserer Klinik bei dem Verdacht auf eine akzidentelle Fehlkonnektion der RA- und RV-Sonde, im Sinne einer Vertauschung derselben, zugewiesen. Zwei Monate zuvor wurde in einem externen Zentrum ein 2-Kammer-Schrittmacher bei postinterventionellem AV-Block °III nach TAVI implantiert.

 

Abbildung 1: Oberflächen-EKG des Patienten. Betriebsart des Schrittmachers: DDD, untere Grenzfrequenz 60 bpm. Es finden sich zwei unterschiedliche Morphologien des QRS-Komplexes (1, 2). Es fällt eine atrioventrikulären Dissoziation auf. Die hauptsächlich auftretende QRS-Morphologie wirkt eingekerbt und zeigt eine Pseudo-Delta-Welle (↑) bei jedoch dissoziierten P-Welle.
Abbildung 2: Test der Wahrnehmungsschwelle. Im Oberflächen-EKG findet sich der bekannte AV Block III°. Es ist ein intermittierendes Undersensing der P-Wellen im Markerkanal und atrialen IEGM erkennbar. Eine Fehlkonnektion der Sonden kann somit ausgeschlossen werden. Auffallend ist die zeitgleiche Detektion der Ventrikeldepolarisation im atrialen und ventrikulären IEGM, differentialdiagnostisch bei Oversensing der R-Zacken durch Fernfeld-Wahrnehmung der RA-Sonde (*). Die RV-Sonde detektiert regelrecht die Ventrikelaktion, jedoch sind die Sensing-Werte wechselnd.
Abbildung 3: Echtzeit-EKG unter Stimulation des 2-Kammer-Schrittmachers. Erneut fällt ein intermittierendes Undersensing der P-Welle durch die RA Sonde auf (P), resultierend in einer atrioventrikulären Dissoziation. Einmalig findet sich ein Sensing einer P-Welle mit anschließender atrial getriggerter ventrikulärer Stimulation (#). Unmittelbar darauffolgend detektiert die RA-Sonde die Ventrikeldepolarisation (+). Es kommt mehrfach zu „Safety window pacing“ (*): Die Stimulation der RA-Sonde wird im „cross-talk window“ der RV-Sonde wahrgenommen, woraufhin ein ventrikuläres „Safety window pacing“ durchgeführt wird. Die QRS-Morphologie wirkt durch die Fusion der zwei Ventrikeldepolarisationen eingekerbt. Der Spike des RV-Sonden-Stimulus wird durch ↑ und der RA-Sonden-Stimulus durch ➘ gekennzeichnet. Aus dem IEGM ergibt sich nun der Verdacht auf eine in den Ventrikel platzierte „RA“-Sonde, resultierend in einer dualen ventrikulären Schrittmacherstimulation durch zwei funktionelle RV-Sonden.
Abbildung 4: QRS-Morphologie während eines Ausschnittes der Reizschwellen-Tests unter AAI- (A) und VVI- (B) Stimulation. (A) Unter AAI-Stimulation ist ein breiter QRS-Komplex bei direkt induzierter Ventrikeldepolarisation ohne P-Welle zu finden (R1). (B) Ebenso resultiert die VVI-Stimulation in einer Ventrikeldepolarisation ohne detektierbare P-Welle (R2). Auffallend ist die annähernd simultane Wahrnehmung der Ventrikelaktion durch die RA- und RV-Sonde (*) Das Oversensing der R-Wellen der jeweils anderen Ventrikel-Sonde entspricht einer „Cross talk“-Wahrnehmung. Die Tests zeigen somit, dass beide Sonden im Ventrikel platziert sind.
Abbildung 5: Oberflächen-EKG unter AAI- (C) und VVI- (D) Stimulation. Konkordant dazu finden sich die zwei unterschiedlichen QRS-Morphologien im Aufnahme-EKG (1, 2 in Abb. 1).
Im Röntgen-Thorax in zwei Ebenen (Abb. 6A) bestätigt sich die atypische Lage der RA-Sonde. In der AP-Ebene fällt bereits eine ungewöhnliche Windung der RA-Sonde auf, die laterale Ebene demaskiert dann die ventrikuläre Lage der Sonde. Es handelt sich somit um eine akzidentelle Fehlanlage der RA-Sonde im rechtsventrikulären Ausflusstrakt. Es wird ein RA-Sondenrevision indiziert und durchgeführt (Sondenlage nach Revision: Abb. 6B).

Take Home Message für die Kardiolog:innen von Morgen

  • Durch die Messung der Wahrnehmungs- und Reizschwellen kann eine Fehlkonnektion der Sonden ausgeschlossen werden.
  • Eine breite QRS-Komplex-Morphologie unter Schrittmacher Stimulation ohne voran bekanntes Blockbild und bei unwahrscheinlich aberranter Überleitung weist auf eine ventrikuläre Lage der Sonde hin.
  • Die zeitgleiche Detektion von Signalen im atrialen und ventrikulären IEGM kann auf eine Sonden-Fehllage hindeuten.
  • Bei der Implantation und post-interventionellen Device-Kontrolle ist die radiologische Überprüfung der Sondenlage in mehr als einer Ebene im Thorax Röntgen als Ergänzung zur Schrittmacher-Auslesung hilfreich, um eine atypische Sondenlage zu erkennen und eine Fehllage der Sonden auszuschließen.
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