Option Trial - Eine neue Option zur Schlaganfallprävention nach Katherablation

Patient:innen mit Vorhofflimmern, die aufgrund eines erhöhten Schlaganfallrisikos eine orale Antikoagulation (OAK) erhalten, haben häufig ein erhöhtes Risiko für schwerwiegende Blutungen. Eine Alternative zur Schlaganfallprävention stellt der kathetergestützte Verschluss des linken Vorhofohres (LAA) dar. Die OPTION-Studie untersucht diese alternative Therapie zur langfristigen Einnahme einer OAK nach Katheterablation¹.

Insgesamt wurden 1600 Patient:innen (Durchschnittsalter 69,6 ± 7,7 Jahre, 34,1 % Frauen) untersucht, die nach einer Katheterablation bei Vorhofflimmern in zwei Gruppen randomisiert wurden: eine Gruppe erhielt einen LAA-Verschluss (n=803), die andere setzte die OAK-Therapie fort (n=797). Die Ergebnisse zeigten eine signifikante Reduktion des primären Sicherheitsendpunkts nicht prozedurbezogener schwerer Blutungen oder klinisch nicht relevanter Blutungen im LAA-Verschluss-Arm (8,5 % vs. 18,1 % im OAK-Arm; p<0,001). Der kombinierte primäre Wirksamkeitsendpunkt, bestehend aus Gesamtmortalität, Schlaganfall oder systemischer Embolie, war mit 5,3 % im LAA-Verschluss-Arm gegenüber 5,8 % im OAK-Arm nicht unterlegen (p<0,001). Beim sekundären Endpunkt, der alle Blutungsereignisse umfasste, zeigte der LAA-Verschluss eine Nichtunterlegenheit (3,9 % vs. 5,0 %), ohne jedoch eine Überlegenheit zu erreichen.

Die OPTION-Studie liefert wichtige Erkenntnisse zum LAA-Verschluss als Alternative zur oralen Antikoagulation nach Katheterablation. In den WATCHMAN Zulassungsstudien konnte bereits gezeigt werden, dass der LAA-Verschluss im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten (VKA) im Hinblick auf das reduzierte Blutungsrisiko vorteilhaft ist². Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) weisen gegenüber VKA ein günstigeres Nebenwirkungsprofil auf, insbesondere bei schweren Kopfblutungen. In der Prague-17 Studie wurde zudem gezeigt, dass der LAA-Verschluss gegenüber DOAK in einem breiten Endpunkt - bestehend aus embolischen Ereignissen und Blutungen - nicht unterlegen war³. Die Kombination von zwei entgegengesetzten Outcomes (Blutungen und Embolien) kann eine Nicht-unterlegenheit begünstigen und ist ein anhaltender Kritikpunkt der Prague-17 Studie.

Die groß angelegte OPTION-Studie konnte eine Überlegenheit des LAA-Verschluss mittels WATCHMAN FLX gegenüber der Einnahme von OAK (davon nahezu 95 % DOAK) hinsichtlich des Risikos nicht prozedurbezogener oder klinisch nicht schwerwiegender Blutungen nachweisen bei einem CHA₂DS₂-VASc score von ≥2 (Männer) bzw. ≥3 (Frauen). Hinsichtlich des Schlaganfall- und Mortalitätsrisikos war der LAA-Verschluss der OAK-Einnahme nicht unterlegen. Diese Ergebnisse sind jedoch auf eine Katheterablations-Kohorte beschränkt.

Dennoch ist der Ausschluss prozedurbezogener und kritischer Blutungen vom primären Sicherheitsendpunkt kritisch zu hinterfragen.

Auffällig war auch die niedrige Schlaganfallrate in beiden Gruppen (1,2 % vs. 1,4 %). Beim kombinierten Wirksamkeitsendpunkt kann die Aufnahme der Gesamtsterblichkeit ebenso zu einer verzerrten Nicht-unterlegenheit führen, da dies natürlich viel häufiger als der eigentliche Wirksamkeitsendpunkt – der Schlaganfall – auftrat.

Unter Bezugnahme des Ausschlusses von Patient:innen mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion von <30 % ist hier von einer Patientenpopulation mit geringerem bis moderatem Risikoprofil auszugehen. Gleichzeitig können die Ergebnisse hinweisgebend dafür sein, dass das Schlaganfallrisiko nach moderner Katheterablation geringer ist als bisher angenommen. Jedoch ist eine Nachverfolgungszeit von nur 3 Jahren nicht ausreichend um eine abschließende Beurteilung einer langfristigen Schlaganfall-Prävention zu ermöglichen. Zukünftige Studien sollten die Anwendung des LAA-Verschlusses bei Patient:innen mit einem höheren Risikoprofil untersuchen; ebenso bedarf es Daten für andere Devices.

Trotz der Limitationen legt die OPTION-Studie nahe, dass der LAA-Verschluss eine sichere und effektive Alternative zur Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern nach Katheterablation darstellt.

Die OPTION-Studie liefert weitere Daten, die die derzeitige Evidenzbasis für den LAA-Verschluss gegenüber dem Einsatz von OAK erweitern. Dies kann weitere Flexibilität in das Shared Decision Making zwischen Arzt und Patient:in bringen. Die primären Endpunkte, die signifikante Reduktion des Blutungsrisikos und die Nichtunterlegenheit des Schlaganfall- und Mortalitätsrisikos, konnten erreicht werden. Zukünftige Studien sollten die Anwendung des LAA-Verschluss in einem breiteren Patientenkollektiv untersuchen.

Referenzen:

1. Wazni, O.M., et al., Left Atrial Appendage Closure after Ablation for Atrial Fibrillation. N Engl J Med, 2024.
2. Reddy, V.Y., et al., 5-Year Outcomes After Left Atrial Appendage Closure: From the PREVAIL and PROTECT AF Trials. J Am Coll Cardiol, 2017. 70(24): p. 2964-2975.
3. Osmancik, P., et al., Left Atrial Appendage Closure Versus Direct Oral Anticoagulants in High-Risk Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol, 2020. 75(25): p. 3122-3135.