EP-Snapshot: Normalisierung der LV-Funktion im Sinusrhythmus – Herzinsuffizienz absetzen?

Das Kennzeichen einer Arrhythmie-induzierten Kardiomyopathie (AICM) ist eine signifikante LV-Funktionsfunktionsverbesserung nach Wiederherstellung des Sinusrhythmus. Ob bei diesem Krankheitsbild die Fortführung der Herzinsuffizienztherapie auch bei normalisierter LV-Funktion notwendig ist, ist bislang unklar. Die WITHDRAW-AF-Studie ist die erste multizentrische, randomisierte Studie mit „Cross-over“-Design, die diese ungeklärte Frage adressiert. 

• 60 Pat. (medianes Alter 60 Jahre; 81 % männlich) mit persistierendem Vorhofflimmern (< 1 Jahr) und dauerhaftem Sinusrhythmus ≥ 6 Monate nach Rhythmuskontrolle (97 % nach Katheterablation)
• LVEF <40% in der Vorgeschichte mit Normalisierung auf ≥50% nach Rhythmisierung
• Einnahme von mindestens 2 Herzinsuffizienztherapie-Substanzen
• Kein Nachweis einer relevanten Myokardfibrose im Kardio-MRT
• NTproBNP <250 ng/L im Sinusrhythmus 

• Randomisierung 1:1: Frühes Absetzen der Herzinsuffizienzmedikation (Gruppe A) oder Fortführung der Therapie für 6 Monate (Gruppe B)
• Nach 6 Monaten geplantes Crossover
• Zusätzliche Langzeitbeobachtung für 12 Monate ohne Herzinsuffizienztherapie (freiwillig)
• Kardio-MRT bei Einschluss, nach 6 und 12 Monaten

• Erhalt der normalisierten LV-Funktion (LVEF≥50%) 6 Monate nach Absetzen der Herzinsuffizienztherapie

• In 90% der Fälle blieb die LV-Funktion 6 Monate nach Absetzen der Herzinsuffizienztherapie stabil.
• Bei Patient:innen mit Verschlechterung der LV-Funktion nach Absetzen kam es zu einer erneuten Verbesserung nach Wiederansetzen der Therapie.
• Weitere Kennwerte wie NTproBNP, echokardiographische Charakteristika, Lebensqualität, Vorhofflimmerrezidive und -last unterschieden sich nicht „on“- vs. „off“-Herzinsuffizienztherapie.
• In 4 der 5 Fälle mit Verschlechterung der LV-Funktion nach Absetzen der Therapie zeigte sich neues LGE im Kardio-MRT.

Das Krankheitsbild der AICM ist pathomechanistisch und prognostisch unzureichend verstanden. Dennoch sehen wir im klinischen Alltag häufig Fälle mit unter Arrhythmie reduzierter LVEF, bei denen sich die LV-Funktion nach Rhythmisierung von Vorhofflimmern oder anderen Arrhythmien normalisiert oder signifikant verbessert. Über die Notwendigkeit des Rhythmuserhalts in diesen Fällen hinaus ist die optimale weitere Therapie jedoch nicht geklärt. Die Ergebnisse der WITHDRAW-AF-Studie deuten darauf hin, dass ein kontrolliertes, stufenweises Absetzen der Herzinsuffizienz-Medikation in einem ausgesuchten Kollektiv mit vorhofflimmervermittelter Kardiomyopathie und stabilem Sinusrhythmus ohne erhöhtes Risiko für eine erneute LV-Funktionsverschlechterung möglich ist. Dennoch sind Limitation der Studie zu beachten. Die Studie umfasst eine sehr kleine Kohorte und das Follow-Up ist begrenzt. Zudem handelt es sich um ein hochselektiertes Kollektiv, umfassend charakterisiert und verlaufsbeobachtet mittels MRT, welches eine frühzeitige Erkennung myokardialer Veränderungen erlaubt. Dies schränkt die Übertragbarkeit auf die Gesamtheit der Fälle im klinischen Alltag ein. 

WITHDRAW-AF liefert wichtige erkenntnisreiche, aber präliminäre Daten zur Frage, ob bei AICM eine Fortführung der Herzinsuffizienztherapie nach erfolgreicher Rhythmuskontrolle und Normalisierung der LV-Funktion von Vorteil ist. In vielen Fällen scheint ein Absetzversuch unter engmaschiger Kontrolle von Klinik, Rhythmus und LV-Funktion möglich und sicher.

Trotz vielversprechender Ergebnisse bleibt es essentiell, diese Strategie individualisiert und nur unter kardiologischer Verlaufskontrolle anzuwenden. Größere, längere Studien sind erforderlich, um klare Leitlinienempfehlungen formulieren zu können.

Referenzen:

1. Louise Segan, Peter M Kistler, Shane Nanayakkara, Andrew Taylor, James Hare, Benedict Costello, David Chieng, Rose Crowley, Jeremy William, Hariharan Sugumar, Kenneth Cho, Aleksandr Voskoboinik, Liang-Han Ling, Ziporah Nderitu, Sonia Azzopardi, Annie Curtin, Manuja Premaratne, Alex J McLellan, Justin Mariani, Joseph B Morton, Geoffrey Lee, Stephen Joseph, Christopher Reid, David M Kaye, Jonathan M Kalman, Sandeep Prabhu, Withdrawal of heart failure therapy after atrial fibrillation rhythm control with ejection fraction normalization: the WITHDRAW-AF trial, European Heart Journal, Volume 47, Issue 2, 7 January 2026, Pages 250–262, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf563

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