AUGUSTUS-Studie: Duale antithrombotische Therapie ist Triple-Therapie auf breiter Front überlegen

Die AUGUSTUS-Studie ist – nach RE-DUAL PCI (Dabigatran), ENTRUST-AF PCI (Edoxaban) und PIONEER AF-PCI (Rivaroxaban) – die vierte Studie, die direkte orale Antikoagulanzien (DOAK), in diesem Fall Apixaban, in einem Setting untersucht hat, in dem der Patient sowohl Vorhofflimmern als auch eine koronare Herzerkrankung aufweist. Die Gretchenfrage bei diesen Patienten ist, wie intensiv die antithrombotische Therapie  sollte, wenn ein akutes Koronarsyndrom (ACS) oder eine elektive PCI formal zusätzlich eine duale Plättchenhemmung erfordern würden.

In der AUGUSTUS-Studie wurde das in einem 4×4-Faktorialdesign untersucht. Die Patienten nahmen wegen des Vorhofflimmerns randomisiert entweder Vitamin K Antagonisten (VKA, Ziel-INR 2-3) oder Apixaban (2×5mg bzw. 2×2,5mg) ein. Sie erhielten in Zusammenhang mit dem ACS bzw. der elektiven PCI alle einen P2Y12-Hemmer in der üblichen Dosis. Dazu gab es nach erneuter Randomisierung entweder ASS („Triple-Therapie") oder Placebo („duale Therapie“). Die Therapiedauer für die kombinierte Antikoagulation betrug für alle Patienten sechs Monate.

Schon im März waren die AUGUSTUS-Hauptergebnisse veröffentlicht worden, die zeigten, dass auch im Falle von Apixaban die duale Therapie der Triple-Therapie überlegen ist.

Eine detaillierte Subgruppenanalyse wurde jetzt in San Francisco von Dr. Stephan Windecker vom Universitätsspital Bern vorgestellt. AUGUSTUS war nämlich die erste derartige Studie, an der eine große Subgruppe von Patienten teilnahm, die nach  ACS nur medikamentös behandelt wurden.

Insgesamt 4.614 Patienten nahmen an der Studie teil, gut 1.000 davon mit nur medikamentös behandeltem ACS, gut 1.700 mit ACS und PCI sowie weitere gut 1.700 mit elektiver PCI. Die Kurzfassung ist, dass die Patienten in allen drei Subgruppen im Hinblick auf Blutungen und im Hinblick auf Tod oder Krankenhauseinweisung ähnlich von der dualen Therapie einerseits und vom DOAK andererseits profitieren.

Schwere Blutungen gemäß ISTH oder klinisch relevante, nicht schwere Blutungen waren bei den medikamentös behandelten ACS-Patienten und den per PCI therapierten ACS-Patienten bei dualer Therapie um 56% bzw. 32% seltener. Das war statistisch signifikant. Auch bei elektiven PCI-Patienten waren Blutungen 18% seltener, allerdings war der Unterschied nicht signifikant.

Tod oder Krankenhauseinweisung waren bei ACS-Patienten mit medikamentöser Behandlung und dualer Therapie um signifikante 29% seltener. Bei ACS und PCI-Therapie waren es nicht signifikante 12% und bei elektiver PCI nicht signifikante 13%.

Der durch das Faktorial-Design ebenfalls mögliche  direkte Vergleich zwischen Apixaban und VKA war über die drei Subgruppen hinweg ähnlich konsistent und fiel mehrheitlich zugunsten von Apixaban aus. Tod oder Krankenhauseinweisungen traten in den Apixaban-Gruppen mit einer Inzidenz von 17,7% (ACS medikamentös behandelt), 26,2% (per PCI therapierte ACS-Patienten) und 24,5% (elektive PCI )auf. Bei VKA-Therapie betrugen die entsprechenden Inzidenzraten  24,4%, 28,8% und 27,6%.

Schwere oder klinisch relevante Blutungen wurden unter Apixaban-Therapie bei 5,3%, 10,7% und 13,7% der Patienten, bei VKA-Therapie bei 11,5%/15,0%/16,3% der Patienten beobachtet. Keinen signifikanten oder größeren numerischen Vorteil gab es, wenn Tod und ischämische Ereignisse gemeinsam ausgewertet wurden. Dies galt schon für die Gesamtanalyse, und es gilt auch für die drei Subgruppen.

In der Gesamtschau ergeben sich also einerseits klare Vorteile für die NOAK-basierten Regimes, und andererseits ebenfalls klare Vorteile für die dualen im Vergleich zu den Triple-Regimes. Das gilt allerdings nicht ganz durchgängig: So gab es bei ASS-Therapie gegenüber Placebo numerisch weniger Stentthrombosen – halb so viele – und auch etwa ein Fünftel weniger Myokardinfarkte.

Das war nicht signifikant, aber es könnte der Preis sein, der für die höhere Blutungssicherheit beim dualen Schema zu zahlen ist. Diskutiert wurde in San Francisco vor diesem Hintergrund, inwieweit bei PCI-Patienten eine kurzzeitige Triple-Therapie erfolgen sollte und wenn ja, was ein sinnvoller Zeitraum sein könnte. Diese Frage lässt sich derzeit nicht beantworten. Es soll allerdings eine weitere AUGUSTUS-Auswertung folgen, die auf Stentthrombosen fokussiert.