Herzinsuffizienz ist nicht nur die häufigste Ursache für Hospitalisierungen in Deutschland, sondern auch einer der größten Kostentreiber in unserem Gesundheitssystem mit Kosten von über 15 Milliarden Euro pro Jahr. Die hohen Gesundheitskosten werden vor allem durch Hospitalisierungen und kostenintensive Therapien im Endstadium wie LVAD (Left Ventricular Assist Device) oder Herztransplantationen verursacht. Vorhofflimmern (VHF) treibt die Kosten um weitere 7-8 % voran, was etwa der Summe von 1,3 Milliarden Euro pro Jahr in Deutschland entspricht.
CASTLE-HTx hatte zuvor gezeigt, dass Patientinnen und Patienten mit Herzinsuffizienz im Endstadium und VHF überraschend deutlich von einer zusätzlichen Katheterablation gegenüber der alleinigen medikamentösen Therapie profitierten - sowohl im Hinblick auf die Mortalität als auch auf die Notwendigkeit von LVAD und Herztransplantationen (HTx).2 Selbst nach 3 Jahren hielt der positive Effekt weiter an: Die Katheterablation reduzierte die Mortalität jeglicher Ursachen um rund 75 % (HR 0,24; 95%KI [0,11; 0,52]).3
Die aktuelle Subanalyse der CASTLE-HTx-Studie sollte die Frage nach dem Nutzen der Katheterablation aus ökonomischer Perspektive beantworten. Die zentrale Frage war hierbei, ob der initiale Ressourceneinsatz durch den Überlebensgewinn gerechtfertigt ist.
Zur Untersuchung der Kosten wurde ein Kohorten-basiertes Markov-Modell angewandt, das auf den folgenden 4 Zuständen der Patientinnen und Patienten basierte: lebend ohne LVAD/HTx, lebend nach LVAD, lebend nach HTx oder tot. Die Übergangswahrscheinlichkeiten wurden aus den beobachteten Ereignissen über 3 Jahre hinweg abgeleitet. Die Analyse erfolgte aus Perspektive der gesetzlichen deutschen Krankenversicherung mit einer alljährlichen Diskontierung von 3 %.
Als Endpunkte wurde der Gewinn an Lebensjahren und QALYs (Quality-Adjusted Life Years) bestimmt. QALYs sind ein Maß aus der Gesundheitsökonomie, das Lebensdauer und Lebensqualität kombiniert, um den Nutzen von medizinischen Maßnahmen zu bewerten (1 QALY≙1 Jahr in perfekter Gesundheit und 0,5 QALY≙1 Jahr mit eingeschränkter Gesundheit).
Im Zeitraum von 3 Jahren verbesserte die Katheterablation sowohl das Überleben um 0,34 Jahre als auch die QALYs (um 0,28) bei einem Kostenmehraufwand von ca. 8.500 €. Daraus ergibt sich ein ICER (Incremental Cost-Effectiveness Ratio) von rund 30.000 €/QALY.
Mit dem ICER werden in der Gesundheitsökonomie die Kosten pro zusätzlichen Nutzen angegeben. Der WTP-Wert (Willingness To Pay) ist der ICER-Schwellenwert des jeweiligen Gesundheitssystems. In UK wird der WTP-Wert durch das National Institute for Health and Care (NICE) festgelegt und liegt aktuell bei £20.000–30.000/QALY. Dagegen gibt es in Deutschland keinen festgelegten WTP-Threshold, sondern die Kosten-Bewertung erfolgt durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) und das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). Der mittlere WTP-Threshold in Europa liegt bei ca. 50.000 €/QALY und in den USA bei ca. 100.000 €/QALY.
In der CASTLE-HTx-Studie akkumulierte sich der Überlebensgewinn durch die Katheterablation im längeren Verlauf stärker als der Kostenmehraufwand. Der ICER sank von 30.000 €/QALY nach 3 Jahren auf 12.000 €/QALY nach 10 Jahren und auf 8.600 €/QALY bezogen auf die gesamte Lebenszeit. Der größte ökonomische Nutzen zeigte sich in der Hochrisikogruppe, definiert durch eine stark eingeschränkte LVEF und eine hohe VHF-Last. Laut Sensitivitätsanalyse wurde der ICER am stärksten durch den Überlebensgewinn nach Ablation beeinflusst gefolgt von der LVAD-Implantation sowie dem Zugewinn an Lebensqualität nach Ablation. Alle übrigen Parameter hatten dagegen nur wenig Einfluss.
Zusammenfassend zeigte diese Analyse der CASTLE-HTx-Studie, dass die Katheterablation zu einem relevanten Gewinn an Überleben und Lebensqualität führte bei einem moderaten Kostenaufwand.
Prof. Paulus Kirchhof bestätigte als Diskutant der Studie, dass die Katheterablation die Outcomes bei terminaler Herzinsuffizienz zwar verbessert, aber auch die Behandlungskosten erhöht. Bisher unbeantwortet bleibt die Frage nach der Effektstärke der Ablation - dazu laufen derzeit die folgenden Studien: CAPHF-AF (n=1.500), OPTIMAL-AF (n=1.056) und EAST STROKE (n=1.746). Zumindest so lange bis diese Studien weitere Daten liefern, ist die Katheterablation bei Patientinnen und Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz gerechtfertigt, so das Fazit von Prof. Paulus Kirchhof.
