Eine ICD-Therapie wird zur Primärprävention des plötzlichen Herztods bei Patientinnen und Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie empfohlen, die trotz optimaler medizinischer Behandlung eine reduzierte Ejektionsfraktion aufweisen.2 Etwa jeder dritte Betroffene mit ischämischer Kardiomyopathie und vorhergehendem Myokardinfarkt erleidet einen infarktbedingten CTO. Der infarktbedingte CTO ist ein starker und unabhängiger Prädiktor für VA bei ischämischen Patientinnen und Patienten mit einem ICD zur Primärprävention.3 Die ICD-Therapie ist zwar lebensrettend, geht aber mit einer verminderten Lebensqualität, erheblichen Belastungen, Schmerzen, Hospitalisierungen und kardiovaskulärer Mortalität einher.
Im klinischen Alltag wird die Ablation ventrikulärer Tachykardien (VT) bei der Behandlung von Patientinnen und Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie häufig als letzter Ausweg angesehen. Der optimale Zeitpunkt für die Durchführung einer VT-Ablation ist allerdings ungewiss. In der PREVENTIVE-VT-Studie wurde nun untersucht, ob die Ablation zu einem frühen Zeitpunkt mit weniger Komplikationen und einem besseren klinischen Outcome verbunden ist.
Die PREVENTIVE-VT-Studie wurde zwischen September 2017 und Januar 2024 an 4 Zentren in Slowenien durchgeführt. Einschlusskriterien waren: ischämische Kardiomyopathie, reduzierte Ejektionsfraktion (≤ 40 %), angiografisch nachgewiesener CTO in Verbindung mit einem früheren Myokardinfarkt, sowie keine zuvor dokumentierten anhaltende VA und keine Eignung für eine Revaskularisierung. Neben einer optimalen medizinischen Therapie war eine Indikation für die ICD-Implantation zur Primärprävention notwendig. Geeignete Personen erhielten 1:1 randomisiert entweder eine präventive Ablation vor der ICD-Implantation (PA-Gruppe) oder nur die ICD-Implantation (Kontroll-Gruppe). Der primäre Endpunkt war eine Kombination aus ICD-Therapie oder Hospitalisierungen aufgrund von VA.
Insgesamt wurden 60 Patientinnen und Patienten eingeschlossen (30 in jeder Gruppe). Das Durchschnittsalter betrug 67,5 ± 8,1 Jahre und 91,7 % der Patienten waren männlich. In der PA-Gruppe wurde bei 86,7 % der Patientinnen und Patienten eine vollständige Beseitigung des abnormalen Elektrogramms erreicht. Es gab 2 Fälle größerer Komplikationen im Zusammenhang mit der Ablationsprozedur (AV-Block und Schlaganfall).
Während eines mittleren Follow-Ups von 44,7 Monaten trat der primäre Endpunkt bei 16,7 % vs. 43,3 % der Patientinnen und Patienten auf jeweils in der PA- und Kontroll-Gruppe: HR 0,32; 95%KI 0,11-0,91; p = 0,032 (multivariate Analyse). Univariate Analysen ergaben jeweils für die PA-Gruppe vs. Kontroll-Gruppe: weniger ICD-Therapien (17 % vs. 40 %; HR 0,37; 95%KI 0,13-1,05, p = 0,051), weniger VA-assoziierte Hospitalisierungen (0 % vs. 30 %; p = 0,001) und weniger kardiologische Hospitalisierungen (13 % vs. 53 %; HR 0,21, 95%KI 0,07-0,63, p = 0,002). Die präventive Ablation reduzierte zwar die Anzahl der elektrischen Stürme (0 % vs. 20 %; p = 0,01), hatte aber keinen signifikanten Einfluss auf die kardiovaskuläre Mortalität (13,3 % vs. 26,7 %; HR 0,41; 95%KI 0,12-1,38, p = 0,139). Multivariate Analysen ergaben ähnliche Ergebnisse.
Insgesamt zeigte die PREVENTIVE-VT-Studie, dass eine primärpräventive Ablationsstrategie eine sichere und wirksame Behandlungsoption ist, um ICD-Eingriffe und Arrhythmie-bedingte Hospitalisierungen zu vermeiden. Laut den Autoren unterstreicht diese Studie, dass es wichtig ist, Betroffene mit einer ischämischen Kardiomyopathie und hohem VA-Risiko zu identifizieren, bei denen eine Ablation Arrhythmien und daraus resultierende ICD-Schocks verhindern, und somit die Risiken der Ablationsprozedur aufwiegen kann.
Chronische Gefäßverschlüsse nach einem Herzinfarkt sind vergesellschaftet mit vergleichsweise großen Narben und großen „border zone“ – Bereichen, die essentiell sind für das Entstehen von Kammerarrhythmien. Die Beseitigung kritischer Myokardareale kann heute standardmäßig im Sinusrhythmus erfolgen, was die Behandlung Betroffener zu einer planbaren und zunehmend sicheren Prozedur macht. Dennoch sollte die „präventive Substratmodifikation“ vor dem Hintergrund der vorliegenden, vergleichsweise kleinen Studie, nach aktuellem Kenntnisstand allenfalls einzelnen Hochrisiko-Patienten, z.B. bei zusätzlichem Vorliegen von klinisch relevanten Extrasystolen, vorbehalten bleiben. Dabei sollte in Abhängigkeit der Symptome, der Vorgeschichte Betroffener und dem Vorliegen vitalen Myokards stets auch die Risiko-Nutzen-Abwägung einer (erneuten) Revaskularisation (einschließlich der Eröffnung von CTOs), erfolgen. Essentiell ist für die häufig multimorbid Erkrankten mit CTO dabei selbstverständlich außerdem die Ausschöpfung einer modernen Herzinsuffizienztherapie einschließlich Medikation und ggf. optimierter Device-Therapie im Verlauf (ICD-Programmierung und ggf. Aufrüstung).
