Bei der kardialen Resynchronisationstherapie (CRT) wird ein Herzschrittmacher implantiert, um die Aktivität beider Herzkammern zu synchronisieren. Die CRT wird bei Patientinnen und Patienten mit Herzinsuffizienz (HI) eingesetzt, die trotz einer Leitlinien-gerechten medikamentösen Therapie weiterhin symptomatisch sind und an einer elektrischen Dyssynchronie leiden, insbesondere wenn ein Linksschenkelblock vorliegt. Das etablierte Standardverfahren für die CRT ist die biventrikuläre Stimulation (BiVP), allerdings sprechen ca. 30 % der Betroffenen nicht auf diese Therapie an.2 Mehrere Studien weisen darauf hin, dass die Stimulation in der Linksschenkel-Region mittels LBBAP (Left Bundle Branch Area Pacing) physiologische Vorteile zur Wiederherstellung der Synchronität bieten könnte.3 Direkte Vergleichsstudien zwischen LBBAP und BiVP fehlen allerdings bisher – diese Lücke soll nun die LECART-Studie schließen.
An der randomisierten Studie nahmen 11 Zentren aus Belgien teil. Eingeschlossen wurden Personen mit Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse II–IV, LVEF<40 %), Linksschenkelblock und CRT-Indikation gemäß ESC-Leitlinien und anschließend in die LBBAP- oder BiVP-Gruppe randomisiert. Als primärer Komposit-Endpunkt wurden über ein Jahr folgende Ereignisse erfasst: Tod jeglicher Ursache, HI-Hospitalisierungen, Device-bedingte Komplikationen mit erforderlichen Interventionen und CRT-Versagen (bewertet durch ein unabhängiges, verblindetes Komitee).
Insgesamt wurden 168 Personen 1:1 in die LBBAP- oder BiVP-Gruppe randomisiert (mittleres Alter 69 Jahre, 33 % Frauen und zu 67 % NYHA-Klasse II).
Der primäre Endpunkt trat mit 12 % vs. 25 % signifikant seltener in der LBBAP-Gruppe gegenüber der BiVP-Gruppe auf (HR 2,14; 95%KI [1,01; 4,51]; p=0,039). Dieser Vorteil war vor allem auf weniger Device-bedingte Komplikationen zurückzuführen (1 % vs. 15 %; OR 6,76; 95%KI [1,48; 31,25]; p=0,006). Dagegen kamen die übrigen Ereignisse des primären Endpunktes in beiden Gruppen gleich häufig vor (Tod, HI-Hospitalisierungen und CRT-Versagen).
Die Prozedurdauer der LBBAP war signifikant kürzer gegenüber der BiVP (76 min vs. 90 min; p=0,005), aber es wurden keine Unterschiede für die erreichten funktionellen Verbesserungen in beiden Gruppen beobachtet.
In der ersten randomisierten Vergleichsstudie schnitt LBBAP gegenüber BiVP deutlich besser ab: Weniger Komplikationen und eine kürzere Prozedurdauer bei vergleichbaren funktionellen Verbesserungen sprechen insgesamt für den Einsatz der LBBAP, die daher zur neuen Standardmethode für die kardiale Resynchronisationstherapie werden kann.
Die LECART-Studie adressierte eine zentrale Fragestellung der aktuellen Device-Therapie: Hat die physiologischere Stimulation über das Reizleitungssystem Vorteile gegenüber der klassischen biventrikulären Stimulation? Die vorliegenden randomisierten Daten lieferten hierfür erstmals einen direkten Vergleich und zeigten, dass die LBBAP eine mindestens gleichwertige Effektivität bei gleichzeitig deutlichen Vorteilen hinsichtlich der Sicherheit bietet.
Besonders auffällig ist auch die signifikant niedrigere Rate Device-assoziierter Komplikationen, die letztlich den Unterschied im primären Endpunkt getragen hat. Dies ist klinisch sehr relevant, da Re-Interventionen für Patientinnen und Patienten mit einer erheblichen Morbidität verbunden sind und gleichzeitig Ressourcen im Gesundheitssystem binden. Auch die kürzere Prozedurdauer spricht für eine gute Praktikabilität der Methode im klinischen Alltag.
Gleichzeitig ist bei diesen Ergebnissen zu berücksichtigen, dass klassische klinische Endpunkte wie Mortalität oder Herzinsuffizienz-Hospitalisierungen sich nicht zwischen den Gruppen unterschieden. Auch die funktionellen Verbesserungen waren vergleichbar. Die Stärke der LBBAP liegt somit derzeit vor allem im prozeduralen und sicherheitsrelevanten Bereich.
Für die Praxis bedeutet das: LBBAP ist eine vielversprechende Entwicklung der physiologischen Resynchronisationstherapie, die insbesondere bei geeigneter anatomischer und elektrophysiologischer Ausgangssituation Vorteile bieten kann.
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