Die Unterscheidung zwischen Typ-1- und Typ-2-Myokardinfarkt ist bei Vorhofflimmern (VHF) oft schwierig. Da ein Typ-2-Infarkt nach der Universal-Definition auch ohne obligate Koronarangiographie angenommen werden kann, besteht das Risiko, dass ein zugrunde liegender Typ-1-Infarkt übersehen wird.2 Die Analyse aus dem HERA-FIB-Register untersuchte daher, wie häufig bei symptomatischen Patientinnen und Patienten mit VHF und NSTEMI unter systematischer invasiver Abklärung tatsächlich ein Typ-1-Infarkt vorliegt.
Analysiert wurde eine retrospektive Substudie des Heidelberg Registry of Atrial Fibrillation (HERA-FIB), eines All-comer-Registers an einem universitären Tertiärzentrum.3 Eingeschlossen wurden Patientinnen und Patienten mit VHF, Symptomen eines akuten Koronarsyndroms und NSTEMI, die während des Indexaufenthalts eine Koronarangiographie erhielten. Primäres Ziel war die Prävalenz von Typ-1- und Typ-2-NSTEMI. Als sekundärer Endpunkt wurde ein kombinierter klinischer Endpunkt aus Gesamtmortalität, Myokardinfarkt, Schlaganfall oder schwerer Blutung untersucht.
Von 536 geeigneten Personen erhielten 438 eine Koronarangiographie und gingen in die Analyse ein. Davon wurden 312 Personen (71,2 %) als Typ-1-NSTEMI klassifiziert, 100 (22,8 %) als Typ-2-NSTEMI und 26 (5,9 %) als akute myokardiale Schädigung. Damit war der Typ-1-NSTEMI mit Abstand die häufigste Diagnose.
Im medianen Follow-up von 2,21 Jahren waren die Ereignisraten in beiden NSTEMI-Gruppen hoch und ähnlich: Der kombinierte Endpunkt trat bei 40,1 % der Personen mit Typ-1-NSTEMI und bei 36,0 % der Personen mit Typ-2-NSTEMI auf. Die schlechteste Prognose zeigte die Gruppe mit akuter myokardialer Schädigung, mit einer kombinierten Ereignisrate von 65,4 % und einer Gesamtmortalität von 57,7 %.
Limitationen: Die Studie ist retrospektiv und monozentrisch, sodass Residualkonfounding und Selektionsverzerrungen nicht ausgeschlossen werden können. Zudem erfolgte die diagnostische Zuordnung zwar unter Einbeziehung der Koronarangiographie, jedoch ohne systematische intravaskuläre Bildgebung mittels OCT oder IVUS. Eine Fehlklassifikation einzelner Fälle ist daher nicht vollständig auszuschließen.
Die Arbeit setzt einen wichtigen Kontrapunkt zur verbreiteten klinischen Annahme, dass Vorhofflimmern in einer NSTEMI-Konstellation häufig per se für einen Typ-2-Infarkt spricht. Vielmehr zeigen die Daten, dass unter konsequenter invasiver Diagnostik in der Mehrzahl der Fälle ein Typ-1-NSTEMI identifiziert wird. Das spricht dafür, dass bei symptomatischen Patientinnen und Patienten mit VHF und dynamischer Troponinveränderung die Schwelle zur Koronarangiographie niedrig bleiben sollte. Zugleich zeigt die Analyse, dass auch der Typ-2-NSTEMI mit einer hohen Langzeitereignisrate assoziiert ist, und dass Patientinnen und Patienten mit akuter myokardialer Schädigung eine besonders vulnerable Gruppe mit ungünstiger Prognose darstellen.
Durchaus überraschend ist die hohe Rate an Typ-1-Infarkten in diesem Kollektiv von Patientinnen und Patienten mit Vorhofflimmern und Troponinerhöhung (i.S. eines NSTEMI) in der Heidelberger Chest Pain Unit: 71,2 %! Auch wenn Erfahrungen aus anderen Zentren ähnlich hohe Raten in dieser Situation ermittelt haben, hätte der Einsatz moderner intrakoronarer Diagnostika zur Flussmessung oder Bildgebung möglicherweise zu anderen Ergebnissen führen können. Diese Verfahren standen aber im Rekrutierungszeitraum 2009 bis 2020 noch nicht durchgehend zur Verfügung.
Entscheidungen hinsichtlich des Managements in solchen Akutsitutationen sollten daher nicht direkt von diesen Erkenntnissen abhängig gemacht werden. Bisherige Behandlungsstandards können also unverändert weiterbestehen.
