Herzinsuffizienz (HF), chronische Nierenerkrankung (CKD) und Typ-2-Diabetes mellitus (T2D) treten häufig koinzident auf und bilden gemeinsam das kardiorenal-metabolische Syndrom (CKM). Diese Konstellation ist von hoher klinischer Relevanz, da sie mit einer signifikant erhöhten Mortalität, Morbidität sowie Hospitalisierungsrate assoziiert ist.
In den vergangenen Jahren hat sich die Evidenzbasis substanziell erweitert und differenziert. SGLT2-Inhibitoren haben sich als prognoseverbessernde Therapie etabliert – unabhängig vom Ejektionsfraktionsspektrum und mit konsistenten Effekten auf kardiovaskuläre und renale Endpunkte. Dementsprechend nehmen sie in aktuellen Leitlinien eine zentrale Stellung innerhalb der Basistherapie der Herzinsuffizienz ein.
Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage: Kommt diese Evidenz tatsächlich in der Versorgung an?
Die WATCH-HF-Subanalyse der InspeCKD-Studie lieferte hierzu wichtige Einblicke in die hausärztliche Versorgung in Deutschland. Ziel dieser retrospektiven Querschnittsanalyse war es, die aktuelle Versorgungssituation von Patientinnen und Patienten mit CKM in der deutschen Hausarztpraxis anhand elektronischer Real-World-Daten zu untersuchen. Grundlage waren anonymisierte Daten elektronischer Patientenakten (CompuGroup Medical, Koblenz, Deutschland) aus 1.244 Praxen im Zeitraum von Januar 2021 bis Juni 2023, die im Rahmen der routinemäßigen medizinischen Versorgung dokumentiert wurden. Die Identifikation erfolgte ICD-10-basiert unter Berücksichtigung sämtlicher HF-Phänotypen.
Von insgesamt 448.837 analysierten Patientinnen und Patienten hatten 54.721 (12,2 %) eine dokumentierte Herzinsuffizienz. Eine besonders vulnerable Subgruppe bildeten die 1.891 Personen, bei denen vor initialer Diagnose einer CHF eine CKD und ein T2D vorlagen – eine klassische Hochrisikokonstellation und realistisches Abbild einer älteren, multimorbiden Patientengruppe in der Primärversorgung. Das mittlere Alter dieser Kohorte betrug 77,6 Jahre, mehr als die Hälfte (51,6 %) war weiblich. Bei 66,9 % bestand eine arterielle Hypertonie, 63,9 % hatten bereits eine manifeste kardiovaskuläre Erkrankung.
Therapie: Deutliche Lücke trotz klarer Evidenz
Ungeachtet klarer Leitlinienempfehlung erhielten nur 32,4 % der Patientinnen und Patienten mit kardiorenal-metabolischem Syndrom im Gesamtzeitraum eine Behandlung mit SGLT2-Inhibitoren (SGLT2i) – trotz Mehrfachindikation. Bei der Subkohorte zur SGLT2i-Initiierung, umfassend 1.185 Patientinnen und Patienten mit ≥13 Wochen Beobachtung vor und ≥26 Wochen nach dem Indexdatum hatten 13,7 % (162/1.185) bereits vor der CHF-Diagnose eine SGLT2i-Verordnung. Lediglich 10 % wurden innerhalb von 26 Wochen nach Diagnosestellung neu auf einen SGLT2i eingestellt, bei einer mittleren Initiierungszeit von 8,5 Wochen. Etwa drei Viertel der CKM-Patientinnen und -Patienten erhielten somit bis ein halbes Jahr nach Indexdiagnose keine SGLT2i-Therapie.
Diagnostik: Biomarker werden kaum genutzt
Ein besonders kritischer Aspekt betrifft die diagnostische Erfassung der Herzinsuffizienz. Eine NT-proBNP-Bestimmung innerhalb von 13 Wochen vor Diagnosestellung erfolgte lediglich bei 2,6 % der Patientinnen und Patienten. Gleichzeitig lagen die gemessenen Werte im deutlich pathologischen Bereich (im Mittel 2554 pg/ml). Diese Zahlen legen nahe, dass die Diagnosestellung mehrheitlich ohne Biomarker-basierte Validierung anhand klinischer Einschätzung erfolgt. Diese ist bekannt fehlerbehaftet und kann durch physiologische Mimikry bei Komorbiditäten wie Adipositas, Dekonditionierung, venöse Insuffizienz oder pulmonale Erkrankungen limitiert sein. Leitlinien empfehlen dabei explizit den Einsatz natriuretischer Peptide zur initialen Diagnostik sowie zur Steuerung der weiteren Abklärungsstrategie.
Limitationen
Die Studie weist mehrere Limitationen auf: Die Auswertung basiert auf ICD-10-Codes ohne Differenzierung der Herzinsuffizienz-Phänotypen und nutzt Routinedaten mit potenziell eingeschränkter Repräsentativität. Zudem stützt sich die Analyse ausschließlich auf Daten aus der Primärversorgung; Informationen zu Überweisungen in die Kardiologie sowie zu in der fachärztlichen Versorgung verordneten oder geführten Medikamenten liegen nicht vor. Es wurden ausschließlich Daten aus dem Zeitraum 01/2021-06/2023 analysiert, seither haben sich Leitlinienempfehlungen und Zulassungsstatus von Herzinsuffizienztherapien und speziell der SGLT2i verändert, sodass die aktuelle Versorgung möglicherweise bereits über den dargestellten Stand hinausgeht.
Die Analyse verdeutlicht, dass trotz vorhandener Evidenz die Umsetzung diagnostischer und therapeutischer Empfehlungen für Patientinnen und Patienten mit CKM in der klinischen Routine unzureichend bleibt. Für die Versorgungspraxis erscheint daher eine zeitnahe und eng verzahnte interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Hausarztpraxen, Kardiologie, Diabetologie und Nephrologie essenziell.
Die Daten bieten einen repräsentativen Einblick in die Versorgungssituation von CKM-Patientinnen und -Patienten im hausärztlichen Alltag. Eine (zu) langsame Diffusion von Leitlinien in die Routineversorgung ist bekannt, dies konnte bereits bei den ARNI beobachtet werden und zeigt sich regelhaft in primärpräventiven Strategien. Die Ursachen für diese Versorgungslücke sind wahrscheinlich multifaktoriell. Die hier untersuchte Population ist durch ein hohes Alter und ausgeprägte Multimorbidität gekennzeichnet.
