Ein 62-jähriger Patient stellte sich elektiv zur Ablation einer AT mit einer TCL von 250 ms und unregelmäßiger AV-Überleitung vor.
Es bestand ein Z.n. Tachymyopathie mit initialer LVEF von 20 % und kompletter Erholung nach Rhythmisierung mittels Kardioversion. Weiterhin fand sich in der Vorgeschichte eine stattgehabte, MR-morphologisch nachgewiesene Myokarditis ohne Hinweis auf Beteiligung des atrialen Myokards. Eine KHK wurde angiographisch ausgeschlossen. In Smartwatch-Messungen hatten sich Tachykardierezidive gezeigt, sodass eine Vorstellung zur elektiven Ablationstherapie erfolgte. In der Indexprozedur zeigte sich ohne vorherige Ablationstherapie ein nativ bidirektional blockierter cavotrikuspidaler Isthmus.
Es erfolgte eine Induktion der klinischen Tachykardie sowie ein non-fluoroskopisches rechtsatriales 3D-Mapping mit Nachweis einer nabenassoziierten atrialen Tachykardie. Im Bereich des kritischen Isthmus fand sich ein positives Phrenicuscapture (Herzmedizin 3, blaue Tags), sodass bei Nichtverfügbarkeit einer PFA-Plattform die Prozedur beendet wurde.
In einer zweiten Prozedur erfolgte erneut die unkomplizierte Induktion der Tachykardie mittels Burst-Stimulation sowie ein LAT-Mapping mittels eines zirkulären Katheters mit variablem Loop (VLCC, VaripulseTM, Johnson & Johnson Medtech, Diamond Bar, CA, USA) mit identischem Tachykardieisthmus. Es erfolgte die unkomplizierte PF-Ablation der Tachykardie im kritischen Isthmus sowie aufgrund einer ausgeprägten Slow-Conduction weiter kranial die Ausweitung der Ablation im Sinne einer bicavalen Linie nach kranial. Im Bereich der kranialen Ablationsläsionen zeigte sich nach Abgabe der ersten von drei PF-Applikationen ein Sinusarrest mit Notwendigkeit der passageren antibradykarden Stimulation über den einliegenden CS-Katheter. Nach ca. 4 Minuten fand sich eine vollständige Erholung der Sinusknotenfunktion. Nach Beendigung der Prozedur war keine Tachykardie mittels programmierter und Burststimulation bis zu einer Zykluslänge von 200 ms nicht mehr induzierbar. Im differential Pacing zeigte sich ein Block der bicavalen Linie. Sowohl in Stimulationsmanövern als auch fluoroskopisch fand sich eine intakte Zwerchfellfunktion rechts. Im Kurzzeit Follow-Up von ca. 2 Monaten fanden sich in den täglichen Smartwatch-Messungen keine Hinweise auf Tachykardierezidive.
Dieser Fall zeigt eine atypische Präsentation einer rechtsatrialen AT.. Insbesondere das Vorhandensein eines nativen Blocks des cavotrikuspidalen Isthmus ohne vorherige Ablation im Kontext einer stattgehabten Myokarditis ist außergewöhnlich und nicht vorbeschrieben.
Ein topographischer Zusammenhang von Ablationszielen im lateralen rechten Atrium mit dem rechten N. phrenicus ist ein klinisch relevantes Problem. Die Ablation mittels Pulsed Field Ablation ist hierbei aufgrund der relativen Gewebsselektivität eine vielversprechende Alternative, die in diesem Fall zu einer sicheren und effektiven Behandlung der Tachykardie führte. Weiterhin konnte in diesem Fall eine vergleichbare Auflösung des elektroanatomischen Maps mittels einem dezidierten Mappingkatheter (Pentaray NAVTM, Johnson & Johnson Medtech) und dem VLCC beobachtet werden..
Zuletzt zeigt sich, dass eine bipolare PF-Ablation im Bereich des Sinusknotens zu einer Sinusknotendysfunktion führen kann. Sofern die Ablation frühzeitig (in diesem Fall nach einer von drei Applikationen) beendet wird, kann diese passager sein.
Dieser Fall illustriert eine rechtsatriale Reentrytachykardie mit nativ geblocktem cavotrikuspidalem Isthmus nach stattgehabter Myokarditis. Aufgrund der Lagebeziehung des kritischen Isthmus zum Verlauf des Nervus phrenicus konnte eine pulsed-field Ablation erfolgreich zur Terminierung der Tachykardie eingesetzt werden.
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