Einleitung: Strukturverletzungen der Aorta wie Anulusruptur oder Aortendissektion sowie eine Obstruktion nativer Koronargefäße sind bekannte Komplikationen während einer TAVI.
Selten ist bei TAVI jedoch auch das Risiko von Komplikationen an bereits implantierten Koronarstents wie eine Stentdeformation, -kompression oder sogar -fraktur beschrieben. Hierbei handelt es sich in erster Linie um Fallberichte. Frakturen ostialer Koronarstents speziell durch selbstexpandierbare Prothesen sind bisher nicht bekannt.
Fallpräsentation: Wir präsentieren den Fall eines Patienten, bei dem es periinterventionell im Rahmen der transfemoralen Implantation einer selbstexpandierenden Aortenklappenprothese zu einer Stentfraktur eines ostialen, in die Aorta protrudierenden RCA-Stents kam.
Bei einem 77-jährigen männlichen Patienten mit seit über 15 Jahren bekannter 3-Gefäß-KHK wurden bereits vor vielen Jahren Interventionen an der RCA durchgeführt: Zuerst eine PCI der medialen RCA mit Implantation von 1 BMS und 3 Jahre später eine PCI der proximalen RCA mit Implantation von 2 DES jeweils bei funktionellem Verschluss. Zuletzt erfolgte eine stationäre Aufnahme bei erneuter belastungsabhängiger Angina pectoris CCS III. Echokardiographisch wurde hier eine hochgradige Aortenklappenstenose (Pmean 48 mmHg, Pmax 77 mmHg, KÖF 0,6 cm²) bei normaler systolischer LV-Funktion (EF 60%) detektiert. Bei V.a. KHK-Progress wurde eine erneute Koronarangiographie indiziert mit Nachweis einer hochgradigen langstreckigen In-Stent-Re-Stenose der RCA von ostial beginnend. Es erfolgte eine IVUS-geführte Scoring Balloon-PTCA, bei schwerer zirkulärer Kalzifizierungen mit koronarer Lithoplastie und Implantation von 3 DES. Im Heart Team wurde die Indikation zur TAVI gestellt, verbliebene hochgradige proximale RIVA- und RCX-Stenosen sollten gemäß Heart Team-Beschluss elektiv nach TAVI interveniert werden. Schließlich wurde eine selbstexpandierende Aortenklappenprothese nach Ballonvalvuloplastie mit einem 22 mm-Ballon ohne besondere Vorkommnisse implantiert. Bei noch verbliebener Aortenklappeninsuffizienz erfolgte eine Nachdilatation mit einem 24 mm-Ballon. Die Koronarien zeigten sich abschließend indirekt normal perfundiert. Vor Entlassung bestand echokardiographisch eine gute Prothesenfunktion.
Im Rahmen der geplanten PCI der verbliebenen RIVA- und RCX-Stenosen wurde eine ostial hochgradige Re-Stenose der RCA bei Stentfraktur mit abgeschertem, in der Aorta zu liegen kommenden proximalen Fragment nachgewiesen.
Es erfolgte eine erneute PCI der ostialen RCA mit Implantation eines DES. Das abgescherte proximale Fragment des frakturierten RCA-Stents verblieb unverändert kaudal des RCA-Ostiums in der Aorta.
Diskussion: Bei gleichzeitig bestehender Aortenstenose mit Indikation zur TAVI und KHK mit Indikation zur PCI stellt sich regelmäßig die Frage in welcher Reihenfolge eine Therapie erfolgen sollte. Die Sorge vor kompromittiertem Zugang zu den Koronararterien hat in der Vergangenheit oft die Sequenz erst Koronarintervention, dann TAVI bedingt. Neuere Prothesen addressieren den Zugang zu den Koronarostien jedoch so, dass diese Sequenz nicht mehr unbedingt erforderlich erscheint. Unser Fall zeigt umgekehrt, dass implantierte, in die Aorta protrudierende Stents durch die TAVI beschädigt werden können und könnten somit ein Argument darstellen, Koronarinterventionen auch ostialer Läsionen erst nach der TAVI durchzuführen.
Abb. 1: Stentfraktur mit abgeschertem RCA-Stent nach TAVI
