Einleitung
Aktuell erfolgt die leitliniengerechte Behandlung von Patienten mit pulmonaler Hypertonie der WHO Gruppe I (PAH) mit intermediärem Risiko frühzeitig mit einer Kombinationstherapie aus Endothelinrezeptorantagonist (ERA) und PDE-5 Hemmer. Bei Patienten mit persistierend intermediärem Risiko trotz etablierter Hintergrundtherapie hat sich Sotatercept nach den positiven Studiendaten der STELLAR, SOTERIA und ZENITH Studie als neue Therapieoption etabliert. Sotatercept reduziert über eine Modulation des Aktivin-Signalwegs das pulmonalvaskuläre Remodeling. Erfahrungen zu Nebenwirkungen im klinischen Alltag sind bislang begrenzt.
Falldarstellung
Eine 81- jährige Patientin mit schwerer pulmonaler Hypertonie der WHO Klasse I bei Sjögren Syndrom stellte sich nach zunächst gutem Ansprechen unter Tripple Therapie mit Ambrisentan, Riociguat und Sotatercept zur klinischen Verlaufskontrolle vor. Dabei berichtete die Patientin jetzt neu an progredienter Dyspnoe zu leiden. Das NTproBNP war nach zunächst sichtbarem Abfall auf 1200 ng/l in der Kontrolle 12 Monate nach Therapiebeginn von Sotatercept nun wieder deutlich angestiegen auf 1800 ng/l. Parallel war die Sauerstoffsättigung mit 87% unter Langzeit O2- Therapie (3L/min) deutlich erniedrigt. Zur weiterführenden Abklärung wurden eine Echokardiografie und Rechtsherzkatheteruntersuchung durchgeführt. Dabei konnte eine begleitende relevante Linksherzerkrankung als Ursache der berichteten Beschwerden ausgeschlossen werden. Auffallend war in der Rechtsherzkatheteruntersuchung eine deutlich erniedrigte Sättigung (29%) im Bereich des rechten Vorhofs, rechten Ventrikels (29%) sowie der beiden Pulmonalarterien (jeweils 29%). Begleitend lag die Sättigung in der Aorta nur bei 73%. Der mittlere PA- Druck war unter der Therapie deutlich abgefallen von 25mmHg auf 18mmHg (Abbildung 1). Begleitend hatte sich ein Abfall des Widerstands auf 2,3 Wood Units ergeben. Das Herzzeitvolumen war von 5,5 L/min auf 4,3 L/min ebenfalls etwas abgefallen. Wir ergänzten eine Kontrastmittelechokardiografie (Abbildung 2) bei der sich ein Shunt auf pulmonalvaskulärer Ebene nachweisen lies. Die Therapie mit Sotatercept wurde daraufhin gestoppt. In der echokardiografischen Kontrolle 2 Monate später war echokardiografisch eine deutliche Abnahme des Shunts nachweisbar. Parallel dazu stieg die Sauerstoffsättigung auf 95% an mit weiter verbesserter Belastbarkeit.
Zusammenfassung und Schlussfolgerung
Die Entwicklung eines pulmonalvaskulären Shunts stellt eine seltene, aber potenziell klinisch relevante Nebenwirkung der Sotatercept-Therapie dar. Diese Nebenwirkung sollte im Fall von progredienter Dyspnoe und niedriger systemischer arterieller Sättigung in die differenzialdiagnostischen Überlegungen mit einbezogen werden. Der vorliegende Fall verdeutlicht, dass eine klinische Verschlechterung unter Sotatercept nicht zwangsläufig Ausdruck einer Progression der PAH sein muss, sondern auch auf eine therapieassoziierte Nebenwirkung zurückzuführen sein kann.
Abbildung 1: Hämodynamik bei Therapiebeginn (a) und vor (b) Beendigung von Sotatercept
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Abbildung 2: Echokardiografie vor (a) und nach (b) Beendigung von Sotatercept
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