Geringer mittlerer transvalvulärer Gradient bei Entlassung und 4-Jahres-Mortalität nach TAVI: Ergebnisse des IMPPACT-TAVR-Registers

M. Tessenyi (Köln)¹, H. Guthoff (Köln)², M. Abdel-Wahab (Leipzig)³, W.-K. Kim (Gießen)⁴, G. Witberg (Petah Tikva)⁵, H. S. Wienemann (Köln)¹, J. Shamekhi (Bonn)⁶, H. Möllmann (Dortmund)⁷, S. Ludwig (Hamburg)⁸, V. Veulemans (Siegburg)⁹, M. Landt (Bad Segeberg)¹⁰, M. Barbanti (Enna EN, Italien)¹¹, A. Finkelstein (Tel Aviv)¹², J. Schewel (Hamburg)¹³, N. M. Van Mieghem (Rotterdam)¹⁴, S. Toggweiler (Luzern)¹⁵, T. Rheude (München)¹⁶, L. Nombela-Franc (Madrid)¹⁷, I. J. Amat-Santos (Valladolid)¹⁸, P. Ruile (Bad Krozingen)¹⁹, R. Estévez-Loureiro (Vigo)²⁰, M. Bunc (Ljubjana)²¹, L. Branca (Brescia)²², S. Macherey-Meyer (Köln)²³, O. De Backer (Copenhagen)²⁴, G. Tarantini (Padova)²⁵, D. Mylotte (Galway)²⁶, D. Arzamendi (Barcelona)²⁷, T. Zeus (Düsseldorf)²⁸, C. Tamburino (Catania CT)²⁹, T. Schmidt (Hamburg)³⁰, R. Andreas (Stockholm)³¹, S. Nienaber (Köln)¹, P. von Stein (Köln)¹, J. Curio (Köln)¹, J. Wrobel (Köln)¹, D. Tomii (Bern)³², N. Dumonteil (Toulouse)³³, V. Zuccarelli (Caen)³⁴, M. Adam (Köln)¹, S. Baldus (Köln)²³, T. K. Rudolph (Bad Oeynhausen)³⁵, V. Mauri (Köln)¹
¹Herzzentrum der Universität zu Köln Klinik III für Innere Medizin Köln, Deutschland; ²Universitätsklinikum Köln Klinik III für Kardiologie, Angiologie, Pneumologie und Internistische Intensivmedizin Köln, Deutschland; ³Herzzentrum Leipzig - Universität Leipzig Klinik für Innere Medizin/Kardiologie Leipzig, Deutschland; ⁴Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH Medizinische Klinik I - Kardiologie und Angiologie Gießen, Deutschland; ⁵Rabin Medical Center Division of Cardiology Petah Tikva, Deutschland; ⁶Universitätsklinikum Bonn Medizinische Klinik und Poliklinik II Bonn, Deutschland; ⁷Kath. St. Paulus Gesellschaft Klinik für Innere Medizin I Dortmund, Deutschland; ⁸Universitäres Herz- und Gefäßzentrum Klinik für Kardiologie Hamburg, Deutschland; ⁹Helios Klinikum Siegburg Herzzentrum Siegburg, Klinik für Kardiologie, Angiologie Siegburg, Deutschland; ¹⁰Segeberger Kliniken GmbH Herzzentrum Bad Segeberg, Deutschland; ¹¹Enna EN, Italien, Deutschland; ¹²Tel Aviv, Deutschland; ¹³Asklepios Klinik St. Georg Kardiologie & internistische Intensivmedizin Hamburg, Deutschland; ¹⁴Erasmus University Medical Center Department of Cardiology Rotterdam, Niederlande; ¹⁵Luzern, Deutschland; ¹⁶Deutsches Herzzentrum München Klinik für Herz- und Kreislauferkrankungen München, Deutschland; ¹⁷Madrid, Spanien; ¹⁸Hospital Clínico Universitario de Valladolid Institute of Heart Sciences Valladolid, Spanien; ¹⁹Universitäts-Herzzentrum Freiburg - Bad Krozingen Klinik für Kardiologie und Angiologie Bad Krozingen, Deutschland; ²⁰Vigo, Spanien; ²¹Ljubjana, Slowenien; ²²Cardiovascular Department, Spedali Civili, Brescia, Italien; ²³Herzzentrum der Universität zu Köln Klinik für Kardiologie, Angiologie, Pneumologie und Internistische Intensivmedizin Köln, Deutschland; ²⁴Rigshospitalet Copenhagen Cardiology Copenhagen, Dänemark; ²⁵Padova, Italien; ²⁶Galway, Irland; ²⁷Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona, Spanien; ²⁸Universitätsklinikum Düsseldorf Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie Düsseldorf, Deutschland; ²⁹Catania CT, Italien; ³⁰Asklepios Westklinikum Hamburg Kardiologie Hamburg, Deutschland; ³¹Stockholm, Schweden; ³²Bern, Schweiz; ³³Clinique Pasteur Department of Cardiology Toulouse, Frankreich; ³⁴Caen, Frankreich; ³⁵Herz- und Diabeteszentrum NRW Allgemeine und Interventionelle Kardiologie/Angiologie Bad Oeynhausen, Deutschland

Hintergrund: Die prognostische Bedeutung postprozeduraler transvalvulärer Gradienten nach Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) ist bislang nicht abschließend geklärt. Während hohe Restgradienten mit Prothesendysfunktion und vorzeitiger Klappendegeneration assoziiert sind, wird ein niedriger postprozeduraler Gradient konventionell als günstiges hämodynamisches Ergebnis interpretiert. Dieser kann jedoch auch Ausdruck eines Low-Flow-Zustands sein, welcher seinerseits mit einer ungünstigen Prognose verbunden ist. Bisherige Untersuchungen erbrachten widersprüchliche Ergebnisse, und aktuelle Konsensusdokumente adressieren primär einen Anstieg der Gradienten im Verlauf und nicht die prognostische Bedeutung residualer Gradienten bei Entlassung. Ziel dieser Analyse war es daher, den Zusammenhang zwischen dem mittleren transvalvulären Gradienten bei Entlassung (dPmean) und der Langzeitmortalität in einer großen multizentrischen Real-World-Kohorte zu untersuchen.

Methoden: Analysiert wurden Patienten aus dem internationalen multizentrischen IMPPACT-TAVR-Register (30 Zentren). Zum Ausschluss perioperativer Mortalität wurden nur Patienten mit einem Follow-up ≥30 Tage eingeschlossen. Es erfolgte eine Plausibilitätsprüfung aller Werte. Es ergab sich eine Analysekohorte von n = 42.186. Die Patienten wurden nach datengetriebenen Quartilen des dPmean (25./50./75. Perzentil: 1–6, >6–9, >9–12, >12 mmHg) stratifiziert. Das 4-Jahres-Überleben wurde mittels Kaplan-Meier-Analyse und Log-rank-Test untersucht. Ein multivariables Cox-Modell (Complete-Case, n = 28.960; 6.098 Ereignisse), adjustiert für Alter, Geschlecht, GFR und LVEF und stratifiziert nach Vorhofflimmern, bewertete dPmean als kontinuierlichen Prädiktor.

Ergebnisse: Das mediane Alter betrug 82,0 Jahre [IQR 78,0–85,0], der Anteil weiblicher Patientinnen 48,7 %, die mediane LVEF 57,0 % [IQR 50,0–63,0] und der mediane dPmean 9,0 mmHg [IQR 6,0–12,0]; das mediane Follow-up lag bei 1,54 Jahren. Über 4 Jahre traten in der KM-Kohorte 9.236 Todesfälle auf. Das Überleben nahm über aufsteigende dPmean-Quartile stetig zu: 57,9 % (95%-KI 56,6–59,2; Q1), 62,1 % (95%-KI 60,9–63,3; Q2), 66,2 % (95%-KI 64,8–67,6; Q3) und 67,0 % (95%-KI 65,6–68,4; Q4); Log-rank p < 0,001. Im adjustierten Cox-Modell war ein höherer dPmean bei Entlassung unabhängig mit niedrigerer Mortalität assoziiert (HR 0,986 pro mmHg; 95%-KI 0,980–0,992; p < 0,001). Weitere unabhängig assoziierte Kovariaten waren Alter (HR 1,015; p < 0,001), weibliches Geschlecht (HR 0,805; p < 0,001), GFR (HR 0,985; p < 0,001) und LVEF (HR 0,991; p < 0,001).

Schlussfolgerungen: In dieser großen multizentrischen Kohorte war ein niedrigerer mittlerer Gradient bei Entlassung unabhängig mit einer erhöhten 4-Jahres-Mortalität assoziiert. Dieser Befund stellt die Annahme infrage, dass ein niedriger Restgradient per se ein optimales Ergebnis darstellt; vielmehr könnte er Ausdruck eines reduzierten transvalvulären Flusses sein. Als Limitationen sind der beobachtende Charakter sowie eine zeitabhängige Effektstärke des Gradienten (Verletzung der Proportional-Hazards-Annahme) zu nennen. Weitere Analysen, auch unter Einbezug des Schlagvolumens, sind erforderlich, um die hämodynamischen Zusammenhänge besser zu verstehen.

Geringer mittlerer transvalvulärer Gradient bei Entlassung und 4-Jahres-Mortalität nach TAVI: Ergebnisse des IMPPACT-TAVR-Registers

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