Interessante Neuigkeiten zur interatrialen Shunt-Therapie – Ergebnisse der RELIEVE-HF-Studie

Verwendet wurde das Ventura IAS Device (Firma V-Wave Ltd), welches einen kleineren zentralen Diameter als das bei uns überwiegend in Studien verwendete Corvia System hat (Kennzahlen des Venture Sanduhr-förmigen IASD: Länge: 12 mm; LA Diameter: 14 mm; RA Diameter: 11 mm; Minimaler Hals-Diameter: 5,1 mm; Qp/Qs: etwa 1,2:1). 

Patienten mit dokumentierter Herzinsuffizienz, unabhängig von der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF), wurden in die Studie eingeschlossen. Die Einschlusskriterien umfassten eine NYHA-Klasse II, III oder IV trotz optimaler medikamentöser Therapie und ein HF-Krankenhausaufenthalt in den letzten 12 Monaten oder erhöhte BNP/NT-proBNP-Werte (bei NYHA II musste beides zutreffen).

Wesentliche Ausschlusskriterien waren neben einem systolischen Pulmonalarteriellen Druck (sPAP) > 70 mmHg oder ein PVR > 4 WU in der Hämodynamik-Untersuchung (in Ruhe), der auf Vasodilatation nicht reversibel war. Zudem durfte die RV-Funktion nicht schwergradig reduziert sein (Ausschluss bei TAPSE < 12 mm oder RV-FAC < 25 % im TTE), und der Cardiac Index musste > 1,5 sein.

Der primäre Endpunkt wurde mittels einer hierarchischen Win-Ratio-Analyse nach Finkelstein und Schönfeld analysiert (Follow-up mindestens 12 Monate, maximal 24 Monate), welche die folgenden Einzelkomponenten beinhaltete: Gesamtmortalität, Herztransplantation oder LVAD-Implantation, alle Herzinsuffizienz-bedingten Hospitalisierungen, ambulante Verschlechterungsereignisse, und Veränderung der Lebensqualität um mind. 5 Punkte im KCCQ nach 12 Monaten.

Die Sicherheitsendpunkte umfassten Geräte- oder Verfahrens-bezogene unerwünschte Ereignisse.

Insgesamt konnten 508 Patienten an 94 Zentren innerhalb von 4 Jahren eingeschlossen werden. Die Patienten waren in der Shunt-Gruppe im Mittel 74 und in der Placebogruppe 72 Jahre alt, bzw. 74 Jahre alt, 60 % wiesen in beiden Gruppen eine Anamnese von Vorhofflimmern auf, und knapp 30 % hatten eine Resynchronisationstherapie. Etwa 41 % der Patienten hatten eine LVEF ≤ 40 %, und eine LVEF > 40 % war entsprechend bei 59 % der Patienten (als „HFpEF“ im Titel bezeichnet).

Der primäre Endpunkt (Win Ratio) sowie die sekundären Endpunkte inklusive der KCCQ-Analyse zeigten keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Behandlungsarmen, so dass die Studie ihren primären Wirksamkeitsendpunkt verfehlt hat, und somit ein neutrales Ergebnis aufweist.

In einer prä-spezifizierten Subgruppen-Analyse zeigt sich interessanterweise ein komplementärer Effekt nach LVEF: Es findet sich eine signifikante Überlegenheit der interatrialen Shunttherapie bezüglich der klinischen Endpunkte und der Win Ratio in der HFrEF-Gruppe (N = 206, positiver Effekt), während es bei den Patienten mit LVEF > 40 % (N= 302) durch die interatriale Shunttherapie zu einer signifikanten Häufung der betrachteten Endpunkte kam (negativer Effekt). Auf die Lebensqualität konnte in keiner Gruppe ein Effekt nachgewiesen werden.

Sind wir jetzt schlauer? Ich denke nicht, denn die Studie ist insgesamt mit 506 randomisierten Patienten relativ klein. Die differentiellen Effekte der interatrialen Shunttherapie sind dennoch zumindest für mich überraschend, denn ich hätte eher einen Effekt bei den Patienten mit LVEF > 40 % erwartet. Im Gegensatz zu der REDUCE-LAP-1-Studie sind in RELIEVE-HF neben einem anderen Device mit kleinerem Shuntvolumen auch andere Einschlusskriterien verwendet worden (z. B. in der aktuellen Studie sPAP > 70 mmHg im Echo versus sPAP > 70 mmHg bei 20 Watt im Belastungsrechtsherzkatheter).

Mein persönliches Fazit aus der Studie lautet daher, dass wir gemeinsam daran arbeiten sollten, Evidenz zu generieren, und Patienten bis dahin (mit welchem IASD-System auch immer) nur im Rahmen von klinischen Studien behandeln sollten.

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