AV-Block in jungen Jahren – Prognose schlechter als gedacht

Im jüngeren Alter scheint eine AV-Blockierung für die Prognose des Patienten kein gutes Zeichen zu sein. Jedenfalls hatten betroffene Patienten, denen deshalb ein Schrittmacher implantiert werden musste, in einer dänischen Registeranalyse eine beträchtlich schlechtere Prognose als gleichaltrige Personen der Allgemeinbevölkerung.

Ihr Risiko zu versterben, wegen einer Herzinsuffizienz in ein Krankenhaus eingewiesen zu werden, ventrikuläre Tachyarrhythmien oder ein Herzstillstand zu entwickeln, war um fast das Vierfache höher als für die gematchten Kontrollpersonen: bei 14,9% versus 3,2% kam es innerhalb des fast zehnjährigen Analysezeitraumes zu einem Ereignis dieses kombinierten primären Endpunktes (Hazard Ratio, HR: 3,8; p < 0,001).

Am größten war die Gefahr für die genannten Komplikationen innerhalb der ersten fünf Jahre nach der Schrittmacherimplantation. Besonders gefährdet waren Patienten mit einem persistierenden AV-Block, ihr Risiko war um mehr als das Zehnfache erhöht (HR: 10,6; p < 0,001). Vor allem das Sterberisiko, egal welcher Ursache, und das Risiko für Herzinsuffizienz-Hospitalisierungen waren bei den betroffenen Patienten deutlich erhöht; selbst nach Adjustierung auf Baseline-Komorbiditäten war ihr Sterberisiko mehr als doppelt so hoch als das der Kontrollpersonen.

Für die Analyse wurden Daten von 517 Patienten, bei denen in einem Alter unter 50 Jahren ein AV-Block mit unbekannter Ätiologie festgestellt wurde, retrospektiv analysiert und deren Prognose mit der von 5.170 gematchten Kontrollpersonen verglichen. Fast alle Patienten des dänischen Registers hatten einen konventionellen Schrittmacher implantiert bekommen (99,2%), nur 0,8% hatten ein biventrikuläres System erhalten.

Bisher ist zur Prognose von jüngeren Patienten mit AV-Blockierungen wenig bekannt. Prinzipiell geht man bei einem AV-Block ohne erkennbare Ursache aber eher von einer guten Prognose aus. „Wenn ein AV-Block nicht von anderen kardialen Erkrankungen begleitet wird, wird von einer guten Prognose berichtet mit ähnlichen Überlebensraten wie in der Allgemeinbevölkerung“, erörtern die Autoren um Dr. Johnni Resdal Dideriksen von der Aarhus Universitätsklinik die bisherigen Kenntnisse. Die meisten Daten stammten allerdings von älteren Patienten.

Die dänischen Kardiologen vermuten aber, dass die einem AV-Block zugrunde liegende Pathologie bei jüngeren Patienten eine andere ist als bei älteren. „Eine bisher nicht diagnostizierte Erkrankung spielt womöglich bei unseren Ergebnissen eine Rolle, und in einigen Fällen ist der AV-Block vielleicht einfach die erste Manifestation einer schwereren zugrunde liegenden Erkrankung“, erklären sie sich die Ergebnisse. Im weiteren Verlauf der Registerstudie wurde allerdings nur bei 22 Patienten (4,3%) eine mögliche Ursache für den AV-Block gefunden: in 17 Fällen eine dilatative oder hypertrophe Kardiomyopathie, bei 3 Patienten eine kardiale Sarkoidose und in jeweils einem Fall eine Muskeldystrophie und Amyloidose.

Gerade die kardiale Sarkoidose stellt sich bei jüngeren Patienten nach Ausführungen der Studienautoren häufig als Ursache für einen zunächst unerklärbaren AV-Block heraus. Deshalb empfehlen die aktuellen US-Leitlinien, bei Patienten in einem Alter unter 60 Jahren speziell danach zu suchen, wenn die Herzrhythmusstörung auftritt. Doch das reicht den dänischen Kardiologen nicht aus: „Unsere Ergebnisse deuten an, dass jüngere Patienten mit AV-Block in den aktuellen Leitlinien nicht ausreichend adressiert werden, was die Follow-up-Strategie betrifft“, kritisieren sie. Ihrer Ansicht nach benötigen betroffene, mit Schrittmachern behandelte Patienten eine „spezielle Beachtung“ und ein besseres Nachsorge-Management.

Des Weiteren stellen Dideriksen und Kollegen den Stimulations-Modus der Herzschrittmachertherapie zur Diskussion. Ihrer Ansicht nach könnte das erhöhte Herzinsuffizienz-Risiko für Patienten mit einem persistierenden AV-Block nämlich zumindest zum Teil durch die Schrittmachertherapie bedingt sein. Wobei Studien darauf hindeuten, dass eine rechtsventrikuläre Stimulation bei jüngeren Patienten nicht der alleinige Grund für die schlechtere klinische Prognose sei. „Ob ein physiologischerer Stimulations-Modus als Alternative zur rechtsventrikulären Stimulation ein besseres klinisches Outcome zur Folge hat, wird debattiert, und die Ergebnisse dazu sind widersprüchlich“, äußern sich die Mediziner dazu. Dokumentiert wurde der rechtsventrikuläre Stimulationsanteil bei den Patienten mit persistierenden AV-Blockierungen in der aktuellen Studie allerdings nicht.