Die Myokardszintigrafie ist eines der klassischen Verfahren der funktionellen kardialen Bildgebung und seit Jahrzehnten fest in der kardiologischen Diagnostik verankert. Auch wenn moderne Verfahren wie die Kardio-CT oder das Stress-MRT zunehmend an Bedeutung gewinnen, bleibt die Myokardszintigrafie in vielen klinischen Situationen ein verlässlicher, breit verfügbarer und leitlinienkonformer Baustein der funktionellen Myokarddiagnostik. Gerade für junge Kardiologinnen und Kardiologen stellt sie häufig einen frühen Berührungspunkt mit nuklearmedizinischer Funktionsdiagnostik dar.
Ihr besonderer Wert liegt in der Beurteilung der funktionellen Relevanz koronarer Stenosen – eine Fragestellung, die im klinischen Alltag oft entscheidender ist als der rein morphologische Befund. Für Youngs ist dabei wichtig zu verstehen, dass die Aussagekraft der Untersuchung weniger von der technischen Durchführung allein abhängt, sondern maßgeblich von der korrekten Indikationsstellung, der Wahl der geeigneten Stressform und der anschließenden klinischen Interpretation. Die Myokardszintigrafie ist damit kein isoliertes Bildgebungsverfahren, sondern Teil eines diagnostischen Gesamtprozesses.
Die Myokardszintigrafie wird primär zur Detektion belastungsinduzierter Myokardischämien eingesetzt. Typische Indikationen sind die Abklärung von belastungsabhängigen thorakalen Beschwerden bei intermediärer Vortestwahrscheinlichkeit für eine koronare Herzkrankheit sowie die Risikostratifizierung bei bekannter KHK. Darüber hinaus spielt sie eine wichtige Rolle in der Beurteilung der Myokardvitalität bei eingeschränkter linksventrikulärer Funktion, insbesondere im Rahmen der Entscheidungsfindung vor Revaskularisationen. Auch im Verlauf nach PCI oder Bypass-Operation kann sie zur funktionellen Beurteilung residueller oder neu aufgetretener Ischämien eingesetzt werden.
Ein weiterer zentraler Anwendungsbereich der Myokardszintigrafie ist die Vitalitätsdiagnostik bei Patientinnen und Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion. Ziel ist es, zwischen irreversibel geschädigtem Myokard und vitalem, aber hypoperfundiertem Myokard zu unterscheiden. Diese Fragestellung ist insbesondere bei ischämischer Kardiomyopathie von hoher klinischer Relevanz, da sie therapeutische Konsequenzen im Hinblick auf eine mögliche Revaskularisation hat. Fixierte Perfusionsdefekte sprechen für Narbengewebe, während eine erhaltene oder nur leicht reduzierte Tracer-Aufnahme einen Hinweis auf ein vitales Myokard liefern kann. Die Myokardszintigrafie weist hierbei eine hohe Sensitivität auf, sodass die Befunde stets im klinischen Kontext interpretiert und gegebenenfalls mit anderen bildgebenden Verfahren abgeglichen werden sollten.
Absolute Kontraindikationen gegen die Myokardszintigrafie selbst bestehen nur selten. Entscheidend sind vielmehr die Kontraindikationen der jeweiligen Stressform. Bei pharmakologischem Stress mit Adenosin oder Regadenoson müssen höhergradige AV-Blockierungen ohne Schrittmacher, schweres Asthma bronchiale oder eine instabile hämodynamische Situation berücksichtigt werden. Relative Kontraindikationen ergeben sich bei Schwangerschaft, Stillzeit sowie bei fehlender Kooperationsfähigkeit.
Nach ausführlicher Aufklärung und Auswahl der geeigneten Belastungsform erfolgt die Stressinduktion entweder körperlich oder pharmakologisch. Unter Belastung wird ein Technetium-99m-markiertes Radiopharmakon appliziert, das sich proportional zur Myokardperfusion verteilt. Die Bildakquisition erfolgt mittels SPECT, häufig ergänzt durch eine Low-Dose-CT zur Schwächungskorrektur. In der Regel werden Belastungs- und Ruheaufnahmen durchgeführt, um reversible Ischämien von fixierten Perfusionsdefekten zu unterscheiden. Diese können je nach Protokoll am selben Tag (Ein-Tag-Protokoll) oder an zwei getrennten Tagen (Zwei-Tage-Protokoll) erfolgen. Die Auswertung erfolgt visuell sowie semiquantitativ anhand standardisierter Segmente des linken Ventrikels. Für Youngs besonders relevant ist das Wissen um typische Artefakte, etwa durch Zwerchfellhochstand, Weichteilabschwächung oder Bewegungsartefakte.
Beim Erlernen der Myokardszintigrafie hätte ich mir gewünscht, früher zu verstehen, dass eine saubere Indikationsstellung und die Kenntnis der Belastungsparameter entscheidender sind als die reine Bildqualität. Erst im Zusammenspiel von Klinik, Stress und Bild entfaltet die Untersuchung ihren vollen Wert.
Vor meiner ersten Myokardszintigrafie hätte ich mir gewünscht, zu wissen, dass … ein auffälliger Befund nicht automatisch eine klinisch relevante Ischämie bedeutet – und dass Indikation, Stressform und Klinik oft mehr aussagen als das Bild allein.
Nach 20 Myokardszintigrafien weiß ich, dass … die eigentliche Kunst nicht im Anschauen der Bilder liegt, sondern im Erkennen, wann die Untersuchung wirklich die richtige Antwort auf die klinische Frage liefert.
Wie Kollege Öztürk zutreffend ausgeführt hat, stellt die Myokardszintigraphie ein etabliertes und weiterhin klinisch hoch relevantes Verfahren der kardiologischen Diagnostik dar. Hervorzuheben ist zudem ihre breite Verfügbarkeit, sowohl in Deutschland als auch – in noch größerem Umfang – in den USA, während die kardiale MRT-Diagnostik mit oder ohne Stress häufig weniger flächendeckend verfügbar ist.
Im Hinblick auf die Ischämiediagnostik zeigen die vorhandenen Studien, dass die Myokardszintigraphie der Stress-kardialen MRT diagnostisch nicht wesentlich unterlegen ist. Zu berücksichtigen ist allerdings die mit dem Verfahren verbundene Strahlenexposition, die typischerweise etwa 5–8 mSv pro Untersuchung beträgt und insbesondere bei jüngeren Patientinnen und Patienten relevant sein kann.
Abgesehen von dieser Limitation stellt die Myokardszintigraphie eine breit verfügbare, technisch vergleichsweise unkompliziert durchführbare und verlässliche Methode zur Evaluation potenzieller Myokardischämien sowie zur Vitalitätsdiagnostik dar.
