Vergleichbare Effektivität von CSP und BVP nach AV-Knotenablation und eingeschränkter Pumpfunktion

Vorhofflimmern (VHF) ist eng mit der Entwicklung und Progression von Herzinsuffizienz assoziiert, insbesondere bei vorbestehender linksventrikulärer Dysfunktion. Für symptomatische VHF-Patientinnen und ‑Patienten, bei denen Rhythmuskontrolle nicht möglich ist oder versagt hat, stellt eine „Pace-and-Ablate“-Strategie mit AV‑Knotenablation und nachfolgender Schrittmachertherapie eine etablierte Option dar. Leitlinien empfehlen nach AV‑Knotenablation bei Personen mit reduzierter LVEF bzw. symptomatischer Herzinsuffizienz traditionell BVP, um Dyssynchronie zu vermeiden und kardiale Funktion sowie Prognose zu verbessern.

Conduction‑System‑Pacing über LBBAP oder His‑Bündel‑Pacing bietet einen alternativen Ansatz, bei dem das physiologische Erregungsleitungssystem selektiv aktiviert wird. Bisherige Evidenz zum Vergleich von CSP und BVP beruht jedoch überwiegend auf Beobachtungsstudien; randomisierte Daten fehlten. CONDUCT‑AF wurde konzipiert, um bei Personen mit Herzinsuffizienz, therapierefraktärem AF, schmalem QRS und geplanter AV‑Knotenablation zu prüfen, ob LBBAP gegenüber BVP hinsichtlich der Verbesserung der LVEF nicht unterlegen ist.

CONDUCT‑AF ist eine randomisierte, multizentrische Studie mit 10 teilnehmenden europäischen Zentren mit 1:1‑Randomisierung zu CSP (primär LBBAP, mit Option auf HBP bei Bedarf) oder BVP. Eingeschlossen wurden Patientinnen und Patienten mit therapieresistentem AF, LVEF <50 % trotz optimierter medikamentöser Therapie, QRS‑Dauer ≤120 ms und NT‑proBNP >600 ng/l, die einer AV‑Knotenablation zugeführt wurden. Wichtige Ausschlusskriterien waren ein vorbestehendes Device-System mit >5 % Stimulationsanteil und eine Lebenserwartung <12 Monate. Die Zuordnung der Stimulationsstrategie war für die Teilnehmenden verblindet; Echo‑Befunde und Baseline‑Assessments wurden durch ein unabhängiges Core‑Lab beurteilt, klinische Ereignisse von einem verblindeten Komitee adjudiziert.

Die primäre Fragestellung war die Nichtunterlegenheit von CSP gegenüber BVP bezüglich der Veränderung der LVEF nach 6 Monaten, mit einer Nichtunterlegenheitsmarge von 5 %. Zentrale sekundäre Endpunkte umfassten Veränderungen der LV‑Volumina, NYHA‑ und EHRA‑AF‑Klasse, 6‑Minuten‑Gehtest, KCCQ‑Score, NT‑proBNP sowie einen kombinierten klinischen Endpunkt aus Herzinsuffizienz-Verschlechterung und kardiovaskulärem Tod, ergänzt durch prozedurale Parameter. Die Auswertung erfolgte Intention‑To‑Treat mit gemischten Modellen für longitudinale Endpunkte, kumulativen Link‑Modellen für ordinale Skalen und Cox‑Regression/Log‑rank‑Test für Zeit‑zu‑Ereignis‑Analysen; Multiplizität wurde mittels sequenzieller Holm‑Strategie und Max‑T‑Ansatz adressiert.

Insgesamt wurden 81 Teilnehmende randomisiert (BVP n=40, CSP n=41) mit einem mittleren Alter von rund 72–73 Jahren und ausgeprägter Symptomatik (überwiegend NYHA III, Herzfrequenz ~120/min, mediane NT‑proBNP‑Werte um 2400–2900 ng/l). Beide Gruppen waren hinsichtlich LVEF (34–36 %), LV‑Volumina und Komorbiditäten (Hypertonie, Diabetes, koronare Herzkrankheit) gut balanciert.

Beim primären Endpunkt zeigte sich nach 6 Monaten eine vergleichbare Verbesserung der LVEF in beiden Armen, mit einem mittleren Unterschied CSP vs. BVP von 0,4 Prozentpunkten (95%KI [−3,1; 3,8]), womit die vordefinierte Nichtunterlegenheitsmarge erfüllt wurde. Auch die zeitliche Entwicklung von LV‑Enddiastolen‑ und Endsystolenvolumen, indexiert zur Körperoberfläche, war in beiden Gruppen ähnlich; die mittleren Differenzen betrugen −6,8 ml/m² EDVI (95%KI [−15,8; 2,3]) bzw. −4 ml/m² (95%KI [−11,4; 3,5]) ESVI zugunsten CSP, jedoch ohne statistisch signifikante Unterschiede nach Adjustierung.

Klinische und funktionelle sekundäre Endpunkte zeigten keine relevanten Differenzen zwischen BVP und CSP. Nach 6 Monaten fanden sich vergleichbare NYHA‑Verteilungen mit einem hohen Anteil von Personen in Klasse I–II sowie ähnliche EHRA‑AF‑Klassen, KCCQ‑Scores, 6‑Minuten‑Gehstrecken und NT‑proBNP‑Spiegel. Im medianen Follow‑up von 11 Monaten (IQR 6–18) unterschied sich die Zeit bis zum ersten Auftreten von Herzinsuffizienz-Verschlechterung oder kardiovaskulärem Tod nicht signifikant (HR CSP vs. BVP 0,60; 95%KI [0,13–2,67]; adjustiertes p=1).

Demgegenüber fiel das prozedurale Profil zugunsten von CSP aus: LBBAP war mit kürzerer Gesamtprozedurzeit, geringerer Fluoroskopiedauer und einem signifikant schmaleren stimulierten QRS‑Komplex assoziiert (mittlere Differenz −14 ms; 95%KI [−19; −9]; p<0,001). Die Rate prozeduraler Komplikationen war niedrig und zwischen den Gruppen ähnlich, mit jeweils einem schwerwiegenden Ereignis (Pneumothorax im BVP‑Arm, mikrodislozierte Elektrode im CSP‑Arm).

CONDUCT‑AF ist die erste randomisierte, multizentrische Studie, die LBBAP‑basiertes Conduction‑System‑Pacing direkt mit BVP im Rahmen einer „Pace-and-Ablate“-Strategie bei Herzinsuffizienz‑Patientinnen und -Patienten mit therapierefraktärem VHF und schmalem QRS vergleicht. Die Studie zeigt, dass CSP hinsichtlich Verbesserung der LVEF nach 6 Monaten nicht unterlegen ist und zu vergleichbarem strukturellem Remodelling, funktioneller Kapazität, Lebensqualität und klinischen Ereignissen führt. Angesichts des günstigeren prozeduralen Profils und der physiologischeren Aktivierung des Erregungsleitungssystems positioniert sich LBBAP als attraktive Alternative zu BVP in diesem Setting. Gleichwohl ist CONDUCT‑AF für „Hard Endpoints“ unterpowered, und die Follow‑up‑Dauer ist begrenzt, sodass größere randomisierte Studien mit längerer Nachbeobachtung erforderlich sind, um mögliche prognostische Vorteile von CSP robust zu belegen. 

CONDUCT‑AF liefert erstmals prospektiv‑randomisierte Evidenz dafür, dass Conduction‑System‑Pacing nicht nur eine technisch machbare, sondern auch hämodynamisch gleichwertige Alternative zur klassischen biventrikulären Stimulation im AVNA‑Setting darstellt. Für die Praxis deutet dies darauf hin, dass Zentren mit entsprechender CSP‑Expertise LBBAP bei Herzinsuffizienz‑Patientinnen und -Patienten mit VHF und schmalem QRS ernsthaft als Firstline‑Option im Rahmen der „Pace-and-Ablate“-Strategie erwägen können, insbesondere dort, wo Ressourcen oder anatomische Bedingungen die BVP‑Implantation erschweren. Limitationen der Studie sind neben der kleinen Patientenzahl die eher kurze Follow-up-Dauer, so dass offene Fragen vor allem den Einfluss auf Langzeitprognose und Rehospitalisationen sowie die Lernkurve und Standardisierung von CSP‑Implantationstechniken betreffen, die in weiteren, ausreichend gepowerten Studien adressiert werden sollten. 

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