Gemäß aktuellen europäischen Leitlinien gelten Betablocker weiterhin als Erstlinientherapie der symptomatischen hypertrophen obstruktiven Kardiomyopathie (HOCM). Aus den bereits auf dem ESC 2025 präsentierten Ergebnissen der MAPLE-HCM-Studie ergab sich eine signifikante Überlegenheit des Myosininhibitors Aficamten gegenüber Metoprolol hinsichtlich pVO2, NYHA-Klasse, KCCQ-CSS, LVOT-Gradienten, NT-proBNP sowie des linksatrialen Volumenindex (LAVI).
Ziel dieser Analyse war die Evaluation eines Zusammenhangs zwischen Dosierung und Wirksamkeit beider Substanzen innerhalb der MAPLE-HCM-Kohorte sowie die Identifikation einer potenziell optimalen Metoprolol-Dosis. Die Dosisanpassungen erfolgten nach 2, 4 und 6 Wochen auf Basis der LVEF- und des LVOT-Gradienten (bei Metoprolol zusätzlich orientiert an Herzfrequenz und Blutdruck). Somit ergaben sich nach Woche 8 verschiedene Dosierungen beider Medikamente. Primärer Endpunkt war die pVO2 bei 164 Teilnehmenden nach Abschluss der Titrationsphase in Woche 8. Sekundäre Endpunkte (LVOT-Gradient unter Valsalva-Manöver, NT-proBNP, LAVI) wurden in insgesamt 3.010 Einzeluntersuchungen von Woche 2 bis 24 unter der jeweils erreichten Dosis erfasst. Für den Vergleich der Baseline-Daten wurden die Probandinnen und Probanden in eine Niedrig-Dosis-Gruppe (Aficamten 5–10 mg; Metoprolol <100 mg) und Hoch-Dosis-Gruppe (Aficamten 15–20 mg; Metoprolol 150–200 mg) unterteilt.
Patientinnen und Patienten in der höheren Dosisgruppe wiesen zu Baseline häufiger eine arterielle Hypertonie, höhere Herzfrequenz, eine ausgeprägtere Symptomatik (NYHA III), eine geringere pVO2 sowie größere LV-Wanddicken und LVOT-Gradienten auf. Bezüglich der pVO2 zeigten sich keine signifikanten dosisabhängigen Unterschiede, weder unter Aficamten (95%KI [-0,68; 0,75], p=0,9) noch unter Metoprolol (95%KI [-0,75; 0,05], p=0,08). Auffällig war jedoch ein Trend zur Abnahme der pVO2 unter höheren Metoprolol-Dosen. Zudem konnte für keine Metoprolol-Dosierung eine Verbesserung der sekundären Endpunkte nachgewiesen werden; das NT-proBNP stieg unter Dosissteigerung sogar signifikant an. Im Gegensatz dazu führte eine höhere Aficamten-Dosis zu einer größeren Reduktion des LVOT-Gradienten, des NT-proBNP-Spiegels sowie des LAVI.
Aficamten zeigte einen positiven Effekt auf alle Endpunkte, wobei die Verbesserung der pVO2 unabhängig von der Dosierung war. Höhere Dosierungen erzielten signifikant stärkere Effekte auf den LVOT-Gradienten, das NT-proBNP und den LAVI. Unter Metoprolol blieb eine klinische Verbesserung über das gesamte Dosisspektrum hinweg aus und es imponierte sogar eine signifikante Zunahme des NT-proBNP bei höheren Dosierungen. Diese Daten unterstützen die Anwendung einer echokardiografisch basierten „Treat-to-Effect“-Strategie für Aficamten, jedoch nicht die Behandlung mit Metoprolol in jeglicher Dosierungsstufe bei Patientinnen und Patienten mit symptomatischer HOCM.
Die Ergebnisse dieser MAPLE-HCM-Subanalyse markieren einen potenziellen Paradigmenwechsel in der medikamentösen Therapie der HOCM. Betablocker stellen gemäß aktuellen Leitlinien weiterhin die Erstlinientherapie dar. Diese Daten demonstrieren jedoch eindrucksvoll, dass Metoprolol unabhängig von der Dosierung die pVO2 nicht verbessert und die neurohumorale Aktivierung potenziell verschlechtern kann.
Im Gegensatz dazu zeigt die Studie für Aficamten eine „Treat-to-Effect“-Strategie auf: Die individuelle Titration führt zu dosisabhängigen strukturellen und hämodynamischen Verbesserungen, während die pVO2 bereits bei niedrigen Dosierungen signifikant steigt. Wie sich diese Ergebnisse in den neuen Leitlinien widerspiegeln, bleibt abzuwarten. Die Zukunft der Therapie liegt in der gezielten Myosin-Inhibition, die eine überlegene klinische Wirksamkeit bietet.
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