Eine unbehandelte hochgradige Trikuspidalklappeninsuffizienz (TI) ist mit einer deutlich erhöhten Mortalität assoziiert.2 Im Gegensatz zu anderen Klappenvitien wurden Patientinnen und Patienten mit isolierter TI aufgrund des hohen operativen Risikos und häufig bestehenden Begleiterkrankungen historisch nur selten chirurgisch behandelt. Mit der Einführung kathetergestützter Therapieverfahren hat sich das therapeutische Spektrum in den vergangenen Jahren jedoch grundlegend erweitert. Die randomisierten TRILUMINATE- und TRI.FR-Studien konnten zeigen, dass das kathetergestützte Trikuspidalklappen-Repair (T-TEER) einer optimalen medikamentösen Therapie (OMT) überlegen ist.3,4 Während der klinische Nutzen initial vor allem auf einer Verbesserung der Lebensqualität beruhte, zeigten die Langzeitdaten beider Studien inzwischen auch eine Reduktion harter klinischer Endpunkte wie Herzinsuffizienz-bedingter Hospitalisierungen und des kardiovaskulären Todes.5 Auch die randomisierte TRISCEND-II-Studie belegte eine signifikante Überlegenheit des kathetergestützten Trikuspidalklappenersatzes (TTVR) gegenüber der OMT. In den aktuellen 2-Jahres-Daten zeigte sich darüber hinaus erstmals ein Hinweis auf eine reduzierte Mortalität nach TTVR.
Obwohl nach T-TEER bei etwa 25–30 % der behandelten Patientinnen und Patienten eine mindestens moderate rekurrente TI verbleibt, wird das Verfahren aufgrund seines günstigen Nutzen-Risiko-Profils und der bislang hohen Screening-Failure Rate für einen TTVR (z.B. infolge großer Trikuspidalklappenannuli), häufig als primäre Therapiestrategie favorisiert. Direkte Vergleiche zwischen den beiden kathetergestützten Verfahren liegen bislang nicht vor. Die Auswahl erfordert in jedem Fall eine sorgfältige individuelle Patientenselektion im interdisziplinären Heart Team. Das internationale REDEMPTION-Register untersuchte nun erstmals systematisch Patientinnen und Patienten, die nach T-TEER einen TTVR erhielten.
Insgesamt wurden 76 Patientinnen und Patienten eingeschlossen, die zwischen Februar 2020 und April 2026 an 26 Zentren in 8 Ländern einen TTVR mittels Evoque oder LUX Valve Plus erhielten. Zu den Einschlusskriterien gehörten eine rekurrente TI nach T-TEER, ein Single Leaflet Detachment (SLDA) oder eine gezielte Annulusreduktionen mittels T-TEER, um einen TTVR zu ermöglichen. Der primäre Endpunkt des Registers war der technische Erfolg gemäß TVARC-Kriterien. Sekundäre Endpunkte umfassten die prozedurale Mortalität, die 30-Tages-Mortalität, Veränderungen der NYHA-Klasse, Klappenthrombosen sowie die Notwendigkeit einer Schrittmacherimplantation.
Das mittlere Alter lag bei 77,7 Jahren, 61 % waren weiblich und der mittlere EuroSCORE II lag bei 6,2 %. 87 % waren in NYHA Klasse III oder IV und 71 % wiesen eine ≥ massive bzw. torrentielle TI auf. Die prozeduralen T-TEER Charakteristika waren wie folgt: 74 % TriClip, 25 % PASCAL; 55 % 1 Device, 35 % 2 Devices; Lokalisation: antero-septal (90 %), postero-septal (19 %) und anterior-posterior (13 %). In 28 von 75 (37,3 %) Fällen wurde ein sog. ELASTA-Verfahren durchgeführt, d.h. eine gewollte Lazeration eines Clips mit elektrischer Energie, um den TTVR zu ermöglichen. Ein weiterer Schwerpunkt der Analyse lag auf dem Einfluss des vorausgegangenen T-TEER auf die Annulusgeometrie. Durch die Device Implantation entsteht ein funktioneller „Neoannulus", der die Klappengrößenplanung für eine nachfolgende TTVR beeinflusst. Tatsächlich konnten 24 % der Patientinnen und Patienten anhand des Neoannulus einer kleineren EVOQUE-Prothesengröße zugeordnet werden als anhand des nativen Annulus.
Der technische Erfolg lag bei 96 % (73 von 76) gemäß TVARC-Kriterien mit einer prozeduralen Mortalität von 0 %. Die Verteilung der implantierten Klappengrößen war wie folgt: 44 mm (14,7 %), 48 mm (22,7 %), 52 mm (41,3%) und 56 mm (21,3 %). Bei 24 % der Patientinnen und Patienten ergab sich durch den Neoannulus eine kleinere EVOQUE-Klappengröße als anhand des nativen Annulus. Nach 30 Tagen lag die Mortalität bei 3 % (2 von 67). 7,3 % (3 von 41) benötigten einen neuen Schrittmacher und 1,5 % wiesen eine Klappenthrombose auf. 92 % hatten nach TTVR eine ≤ milde TI und 96 % nach 30 Tagen. Zu Studienbeginn befanden sich 87 % der Patienten in NYHA-Klasse III oder IV; nach 30 Tagen waren es nur noch 20 %.
Das Autorenteam des REDEMPTION-Registers schlussfolgerte, dass ein perkutaner TK-Ersatz (TTVR) nach T-TEER sicher und effektiv ist; mit einer geringen Mortalität, einer signifikanten Reduktion der TI sowie einer deutlichen Verbesserung der Symptomatik. Ein ELASTA-Verfahren war in 37 % der Fälle notwendig, um den TK-Ersatz zu ermöglichen. Das Autorenteam schlussfolgert, dass der funktionelle Neoannulus nach T-TEER in ausgewählten Fällen die Implantation einer kleineren TTVR-Prothese ermöglicht und dadurch möglicherweise auch Patientinnen und Patienten mit ursprünglich zu großem Trikuspidalklappenannulus für einen kathetergestützten Klappenersatz in Frage kommen könnten.
Die Daten des REDEMPTION-Registers zeigen, dass ein TTVR nach vorausgegangenem T-TEER technisch gut durchführbar ist und mit einer hohen Erfolgsrate sowie niedrigen Komplikationsraten einhergeht. Besonders interessant ist die systematische Auswertung des kleineren, funktionellen Neoannulus nach T-TEER, wodurch einzelne Patientinnen und Patienten mit ursprünglich zu großem Trikuspidalklappenannulus möglicherweise doch für einen Klappenersatz geeignet sind. Dieses Konzept könnte zukünftig bei ausgewählten Fällen mit grenzwertigen Annulusdimensionen an Bedeutung gewinnen. Gleichzeitig unterstreicht die hohe ELASTA-Rate von 37 %, dass es sich um komplexe Re-interventionen nach T-TEER handelt, die erhebliche technische Expertise erfordern und die Bedeutung einer Behandlung in erfahrenen Herzklappenzentren unterstreichen.
