Die Katheterablation von Vorhofflimmern ist ein etabliertes Verfahren und Bestandteil der modernen rhythmuskontrollierenden Therapie1. Vorhofflimmerrezidive können nach Katheterablation jedoch auftreten und sind häufig auf nicht anhaltend elektrisch isolierte Ablationslinien im linken Vorhof zurückzuführen2. Insbesondere bei persistierendem Vorhofflimmern liegen die Erfolgsraten nach einmaliger Katheterablation bei nur ca. 45-60 %3,4. Durch Verwendung sogenannter fokaler Punkt-für-Punkt-Katheter ist es möglich, individuelle Ablationslinien im linken Vorhof auch außerhalb der Pulmonalvenen anzulegen. Ein großflächiger fokaler Ablationskatheter, der die Möglichkeit hat zwischen PF und RF zu wechseln, könnte den Erfolg und die Effizienz der Katheterablation bei Patienten verbessern. PF führt als nichtthermales Energieverfahren zu einer vorwiegend myokardialen Ablation, sodass z. B. auch eine einfache und sichere Isolation der linksatrialen Hinterwand ohne Schädigung der Speiseröhre möglich scheint5.
In dieser multizentrischen Nichtunterlegenheitsstudie wurden Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern 1:1 randomisiert zu entweder 1) großflächiger fokaler Ablation (Sphere 9-Affera Medtronic ®) mit PF im posterioren linken Vorhof und RF anterior oder zu 2) konventioneller, gekühlter RF-Ablation „Punkt-für-Punkt“ (Thermocool STSF, Biosense-Webster®) mit dem jeweils dazugehörigen dreidimensionalen Mappingsystem. Zu erwähnen ist, dass beim Affera-System (Medtronic ®) der Mappingkatheter auch der Ablationskatheter ist und es somit ein „all-in-one“-Verfahren darstellt.
Gefordert war in beiden Gruppen eine antrale Ablationslinie um die Pulmonalvenen sowie die Durchführung einer rechtsatrialen Isthmusablation bei dokumentiertem, typischen Vorhofflattern. Die Durchführung weiterer, empirischer Ablationslinien wurde nicht empfohlen, war im Rahmen des „Standard-of-care“ des jeweiligen Operateurs aber erlaubt.
Der kombinierte primäre Endpunkt der Studie beinhaltete Freiheit jeglicher atrialer Arrhythmien (Vorhofflimmern, Vorhofflattern, atriale Tachykardie) nach 90-tägiger Blankingperiode, Beginn oder Eskalation der antiarrhythmischen Therapie, Kardioversion oder Durchführung einer erneuten Katheterablation. Die Nachsorge beinhaltete Langzeit-EKGs sowie ein transtelefonisches Rhythmusmonitoring. Der primäre Sicherheitsendpunkt bestand aus schwerwiegenden Prozedur- oder Katheter-assoziierten Komplikationen.
Insgesamt wurden 420 Patienten in die Studie eingeschlossen und randomisiert. Der primäre Endpunkt trat nach einem Jahr bei 73,8 % im Interventionsarm (PF/RF) und bei 65,8 % im Kontrollarm der konventionellen RF-Ablation auf (95%-Konfidenzintervall: - 0,9 % bis 16,8 %; P < 0.0001 für Nichtunterlegenheit). Bei 8 % Differenz zwischen den Therapiearmen, wurde der Superiority-Margin somit nur knapp nicht erreicht (P = 0,078). Der primäre Sicherheitsendpunkt trat bei 3 Patienten im Interventionsarm und 2 im Kontrollarm auf (1,4 % und 1,0 %; P < 0.0001 für Nichtunterlegenheit). Der große fokale Ablationskatheter (PF/RF) war in Bezug auf kürzere Zeiten der Gesamt-Energieabgabe (7,1 ± 2,0 vs. 36,0 ± 17,9 min), kürzere Zeiten der ersten bis letzten Ablationsapplikation (46,7 ± 20,0 vs. 73,5 ± 34,4 min) und Gesamtprozedurdauer (100,9 ± 30,8 vs. 126,1 ± 49,2 min) überlegen.
Besonders hervorzuheben ist, dass in der in Nature Medicine veröffentlichten Studie, unterschiedliche Ablationsstrategien in den beiden Therapiearmen durchgeführt wurden. Obwohl nicht expliziert gefordert, erfolgte bei 95,8 % des Interventionsarms (PF/RF) und bei 85,6 % des Kontrollarms (RF) eine zusätzliche lineare Ablation außerhalb der Pulmonalvenen. Im Interventionsarm wurde eine Hinterwandisolation bei 93,4 % durchgeführt, hingegen nur bei 65,9 % in der Kontrollgruppe. Eine Mitral-Isthmus-Linie erfolgte bei 34,0 % im RF/PF-Arm und nur bei 10,6 % im konventionellen RF-Arm. Eine weitere Analyse ergab keine Heterogenität der Behandlungseffekte basierend auf dem Vorhandensein oder Fehlen dieser zusätzlichen linearen Ablationen in beiden Gruppen (P > 0,1).
Die Daten der SPHERE-Per-AF-Studie zeigen, dass ein kombinierter Ansatz aus PF/RF-Ablation bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern einer konventionellen RF-Ablation in Bezug auf Freiheit atrialer Arrhythmien nicht unterlegen ist. Trotz knapp verfehlter Überlegenheit des Verfahrens, findet sich numerisch eine Differenz der Effektivität von 8 % zwischen den Gruppen, welcher sich durch die gesamte Nachbeobachtungszeit in den Kaplan-Meier-Kurven zeigen lässt. Die Kombination aus PF/RF ist zudem schneller und ebenbürtig sicher.
Eine Limitation findet sich allerdings in der Nachsorge, welches kein kontinuierliches Rhythmusmonitoring beinhaltete – asymptomatische Arrhythmien könnten so möglicherweise nicht detektiert worden sein. Zudem war die Studie nicht für die Durchführung zusätzlicher empirischer Ablationslinien designt oder gepowert. Diese wurden dennoch bei einem hohen Anteil der Patienten, insbesondere im Interventionsarm PF/RF durchgeführt. Die Heterogenitätsanalyse stellt die Durchführung dieser zusätzlichen empirischen Ablationslinien in Frage. Weitere Studien mit prospektivem Design und entsprechender Fallzahlplanung sind notwendig, um klären zu können, ob zusätzliche, einfach durchführbare empirische Ablationslinien mit PF(/RF) einen Benefit bringen.
Die hohen Raten an arrhythmiefreiem Überleben in der vorgestellten Studie sind vielversprechend in Zukunft auch persistierendes Vorhofflimmern besser behandeln zu können.
