Bei der Progression der Aortenklappenstenose kommt es zunächst zu (teil-)reversiblen Anpassungsmechanismen auf die dauerhafte Druckbelastung, wie z. B. der linksventrikulären (LV) Hypertrophie, und im Verlauf zu einem sog. maladaptiven Remodeling mit myokardialer Fibrosierung und Verschlechterung der systolischen und diastolischen LV-Funktion2. Trotz erfolgreichem Klappenersatz weisen diese Patientinnen und Patienten ein hohes residuales Risiko für unerwünschte Ereignisse, wie Tod, Herzinsuffizienz und eingeschränkte Lebensqualität auf.3
Obschon der Stellenwert des (chirurgischen sowie kathetergestützten) Aortenklappenersatzes bei Patientinnen und Patientenmit hochgradiger Aortenklappenstenose unbestritten ist und in den jüngsten Studien mit einer extrem geringen Rate an prozeduralen Komplikationen verbunden war, gilt es die Rate an herzinsuffizienzbedingten Hospitalisierungen im Langzeitverlauf weiter zu reduzieren.4 Unlängst konnten die DapaTAVI-Investigatoren in einer industrieunabhängigen Studie zeigen, dass die Anwendung des SGLT-2 Inhibitors Dapagliflozin die Rate von Tod oder klinisch apparenter Herzinsuffizienz signifikant reduziert (15,0 % vs 20,1 %; HR 0,72; p=0,02).5
Die nun vorliegende Studie aus dem Netzwerk des deutschen DZHK (Deutsches Zentrum für Herz-Kreislauf-Forschung e.V.) hatte zum Ziel, den Einfluss von antifibrotisch wirksamen Medikamenten auf die Mortalität, die Regression der myokardialen Fibrose sowie die symptomatische Verbesserung der Patientinnen und Patientennach TAVI zu untersuchen. Hierfür wurde jeweils eine Win Ratio kalkuliert. Basierend auf einem etablierten prognostischen Cut-off der extrazellulären Volumenfraktion (ECV%) von ≥25.9 % in der MRT-Bildgebung wurden drei parallele Gruppen gebildet: Gruppe A: alleinige TAVI, Gruppe B: zusätzlich Spironolacton, Gruppe C: zusätzlich Spironolacton und Dihydralazin für jeweils 12 Monate. Zu den zahlreichen Ausschlusskriterien gehörte u. a. eine LV-Funktion <35 %. Nach erfolgreicher TAVI erfolgte eine zweite MRT-Bildgebung nach 12 Monaten, um die Regression der myokardialen Fibrose zu quantifizieren.
Von den randomisierten Patientinnen und Patienten (n=153) konnten insgesamt 120 bei den finalen Analysen berücksichtigt werden (Gruppe A: 49, Gruppe B: 31, Gruppe C: 40). Hinsichtlich des primären Endpunktes bestehend aus Tod jeglicher Ursache und Regression des LV-Matrixvolumens, konnte durch die zusätzliche medikamentöse Behandlung eine Win Ratio von 1,4 (95%KI 0,86–2,26, p=0,18) bzw. 1,64 (95%KI 1,01–2,67; p=0,047) (ITT- bzw. AT-Kohorte) erzielt werden. Die Regression des LV-Matrixvolumens, also Surrogatparameter für diffuse myokardiale Fibrose, war in den Behandlungsgruppen ausgeprägter (mITT: -14,9 %, AT: -15,8 %) als in der alleinigen TAVI-Gruppe (mITT: -4 %, AT: -2,6 %). Diese Beobachtung war in der AT-Population signifikant (p=0,046).
Die Verbesserung der Lebensqualität, welche anhand des KCCQ-Overallscores beurteilt wurde, war in der Behandlungsgruppe signifikant ausgeprägter (mITT: +18,1 Punkte vs +5,4 Punkte, p=0,02; AT: p=0,01). Bei den sekundären klinischen Endpunkten (Kombination aus kardiovaskulärer Mortalität, kardialen Hospitalisationen, Verbesserung des KCCQ-Overallscores und Verbesserung des 6-min-Gehtests) konnte eine Win Ratio von 1,39 (p=0,12) bzw 1,60 (p=0,03) (mITT- bzw. AT-Kohorte) verzeichnet werden. Insbesondere Frauen und Patientinnen und Patienten mit fortgeschrittener Symptomatik in der NYHA-Klasse III profitieren besonders von der medikamentösen Therapie.
In der randomisierten Reduce-MFA-Studie konnte gezeigt werden, dass die zusätzliche Gabe einer antifibrotischen Medikation bestehend aus Spironolacton/Dihydralazin sicher ist und mit vorteilhaften Effekten auf die Regression der myokardialen Fibrose sowie auf die Lebensqualität nach TAVI verbunden ist.
Mit der Reduce-MFA Studie stehen nun weitere randomisierte Daten zur individualisierten medikamentösen Therapie von Patientinnen und Patienten zur Verfügung, die aufgrund einer Aortenklappenstenose mittels TAVI behandelt wurden. Obschon die finale Publikation noch aussteht, sind die Effekte trotz der limitierten Fallzahl eindeutig.
In der vorliegenden Studie wurden rund 21 % der Betroffenen zudem mit SGLT-2-Inhibitoren behandelt. Weitere Analysen werden zeigen, welche Kombinationen zu bevorzugen sind und inwiefern synergistische Effekte vorliegen.
Hervorzuheben ist allerdings, dass bei einem wesentlichen Anteil der gescreenten Patientinnen und Patienten lediglich eine niedrige myokardiale Fibrosierung als Folge der Aortenklappenstenose vorlag. Ein Hauptaugenmerk sollte daher zukünftig auf der frühzeitigen Diagnose und zeitgerechten Behandlung von Betroffenen mit Aortenklappenstenose liegen, bevor es zu einem maladaptiven Remodeling kommt – und dies sowohl bei symptomatischen als auch asymptomatischen Patientinnen und Patienten.
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