Auf nationaler Ebene wurde dabei im Jahre 2010 einerseits das nationale Aktionsbündnis für Menschen mit Seltenen Erkrankungen (NAMSE) gegründet, welches über 30 Zentren für Seltene Erkrankungen an Universitätskliniken umfasst. Andererseits wurden Europäische Referenznetzwerke (ERN) etabliert, die den Austausch hochspezialisierter Expertinnen und Experten auf eine strukturierte Weise fördern. Im Bezug auf seltene, kardiovaskuläre Erkrankungen besteht seit 2017 das ERN-Referenznetzwerk GUARD-Heart mit aktuell 2 nationalen Standorten (Münster, München).
Für seltene Erkrankungen in der kardiovaskulären Medizin empfiehlt sich zunehmend ein multidisziplinärer, integrierter Ansatz mit ätiologischem Fokus, Früherkennung von subklinischen Stadien (insbesondere bei familiären Formen) und eine präzise Diagnostik. Wichtig für die Versorgung der Erkrankungen ist ein integratives Verständnis, die Einbindung von Selbsthilfegruppen, der Kardiopsychologie und die enge Zusammenarbeit von Spezialambulanzen sowie niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen.
Genetische Untersuchungen bei familiären Herzerkrankungen (insbesondere bei Arrhythmie-Formen) und die kardiale Bildgebung (insbesondere das kardiale MRT bei Kardiomyopathien) sind ein Versorgungsweg in der modernen kardiologischen Praxis, der sich immer mehr etabliert.
Mit der fortschreitenden Identifizierung pathogener Genvarianten, der Erforschung neuer Krankheitsgene und zugrundeliegender Pathomechanismen ist es einerseits zu einer individualisierten Risikostratifizierung in Bezug auf den Genotyp (z. B. Langes QT-Syndrom, Brugada-Syndrom ACM- und DCM-Formen) gekommen, was unter anderem zur Etablierung von spezifischen Risikokalkulatoren bei Hochrisiko-Genen geführt hat (z. B. 1-2-3-LQTS Risk, PAT-Score für Brugada-Syndrom, LMNA-risk VTA calculator). Andererseits gibt es erste Daten, die zudem auf mögliche Varianten-spezifische Unterschiede einzelner Genotypen innerhalb eines Gens in Bezug auf die klinische Ausprägung hinweisen und zugleich prognostische Relevanz nahelegen (z. B. LMNA-nonsense vs. missense-Varianten).
Neben der exakten Genotypisierung und bioinformatischen Bewertung einer Genvariante kommt daher der Kenntnis und Bewertung des ursächlichen, pathophysiologischen Mechanismus zunehmend Bedeutung zu. Dieses besitzt zudem das Potenzial, eine mögliche zentrale Rolle für mechanistische, gen-direktive Therapieansätze zu bilden.
In den letzten Jahren sind eine Reihe von verschiedenen Gentherapie-Ansätzen etabliert worden, die mechanistisch angewandt darauf abzielen, den Gendefekt unmittelbar zu kompensieren: Genersatztherapie (bei Verlustvarianten; z. B. AAV9-LAMP2B-Gentherapie bei M. Danon, AAV9-PKP2 bei ARVC), Gen-Silencing (bei dominant-negativen Genvarianten; z. B. siRNA- oder antisense oligonucleotide silencing (ASO) bei ATTR-Amyloidose), evtl. mit hybrider Genlieferung oder direkte Genom-Editierung (direkte Variantenkorrektur).
Diese Methoden sind derzeit sowohl bei hereditären Kardiomyopathien als hereditären Arrhythmie-Formen in präklinischer (z. B. Stammzell-Kardiomyozytenmodelle; hiPSC-CM) und zum Teil in klinischer Anwendung. Insbesondere im Rahmen der Genersatztherapie haben sich neuartige Kapside des adeno-assoziierten Virus (AAV) als vielversprechende Vektoren für die Genlieferung erwiesen, da sie ein günstiges Sicherheitsprofil besitzen, reduzierte Immunogenität aufweisen sowie eine verbesserte zelluläre Transduktionseffizienz und verbessertes myozelluläres Gewebetargeting haben. Weitere Strategien zur Genlieferung umfassen verschiedene Nanopartikel, virusähnliche Partikel (VLPs) oder extrazelluläre Vesikel (Exosomen). Die Vektorlieferung stellt noch erhebliche Herausforderungen insofern dar, als dass die Genübertragung auf das Herz bei Minimierung von Off-Target-Effekten erreicht werden sollte.
Herausforderungen sind derzeit Immunreaktionen (neutralisierende Antikörper), die Leistungseffizienz der Therapie und die begrenzte Größenkapazität viraler Vektoren (aktuell: Gengrößen <4,5 kbp) – augenblickliche Barrieren für eine translationale Gentherapie, die aber im Fokus aktueller Forschungsarbeiten sind und zukünftig die Wege von der personalisierten Medizin zur Präzisionstherapie seltener Herzerkrankungen eröffnen.
