Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK), wie Apixaban und Rivaroxaban, sind die am häufigsten verordneten Medikamente zur Behandlung von akuten venösen Thrombosen und Lungenembolien. Die Nicht-Unterlegenheit von DOAK gegenüber Vitamin-K-Antagonisten im Hinblick auf das VTE-Rezidiv-Risiko wurde bereits zuvor in Studien nachgewiesen – sowohl für Apixaban als auch für Rivaroxaban.2,3 Diese Studien wiesen auf ein geringeres Blutungsrisiko von Apixaban vs. Rivaroxaban hin: klinisch relevante Blutungen traten jeweils bei 4,3 % vs. 9,7 % der behandelten Personen auf. Da direkte Vergleichsstudien jedoch bisher fehlten, wurden beide Antikoagulanzien in den aktuellen Leitlinien als gleichwertig eingestuft.2,3
Die randomisierte verblindete Studie COBRRA (Comparison of Bleeding Risk between Rivaroxaban and Apixaban) sollte die Überlegenheit von Apixaban vs. Rivaroxaban im Hinblick auf die Sicherheit untersuchen. Patientinnen und Patienten mit VTE erhielten über 3 Monate randomisiert entweder Apixaban (10 mg 2 x tgl. über 7 Tage gefolgt von 5 mg 2 x tgl.) oder Rivaroxaban (15 mg 2 x tgl. über 21 Tage gefolgt von 20 mg 1 x tgl.). Primärer Endpunkt war das Auftreten klinisch relevanter Blutungen gemäß ISTH-Definition (schwere oder klinisch relevante, nicht schwere Blutungen). Zu den sekundären Endpunkten gehörten Todesfälle jeglicher Ursache.
Insgesamt wurden 2.760 Personen (mittleres Alter 58,3 Jahre und 43,5 % Frauen) in die Apixaban- oder Rivaroxaban-Gruppe 1:1 randomisiert. Ein primäres Endpunktereignis trat bei 3,3 % der Apixaban-Gruppe gegenüber 7,1 % der Rivaroxaban-Gruppe auf (Relatives Risiko 0,46; 95%KI [0,33 ;0,65]; p<0,001). Am häufigsten waren vaginale Blutungen (2,7 %) und GI-Blutungen (0,6 %) in der Apixaban-Gruppe sowie vaginale Blutungen (3,8 %), Hämaturie (1,3 %) und GI-Blutungen (1 %) in der Rivaroxaban-Gruppe. In der Apixaban-Gruppe trat ein Todesfall jeglicher Ursache gegenüber 4 Todesfällen jeglicher Ursache in der Rivaroxaban-Gruppe auf – dabei bestand kein Zusammenhang zu VTE.
In dieser Vergleichsstudie wurde erstmalig eine deutliche Überlegenheit für Apixaban gegenüber Rivaroxaban für das Blutungsrisiko bei Patientinnen und Patienten mit VTE nachgewiesen. Der überraschend deutliche Vorteil von Apixaban (Blutungsrisikoreduktion um 50 %) könnte auf die dreiwöchige hohe Initialdosis von Rivaroxaban zurückzuführen sein, was durch zukünftige Studien zu überprüfen ist.4 Die Autoren und Autorinnen betonen, dass die Ergebnisse aber nicht auf andere Indikationen übertragbar sind, wie z. B. Vorhofflimmern – dazu läuft derzeit die Studie COBRRA-AF.5
Ein großes Lob an die Kollegen aus Kanada, die 13 bzw. 16 Jahre nach den Zulassungsstudien für Apixaban und Rivaroxaban eine randomisierte Vergleichsstudie zwischen den beiden Substanzen für die Behandlung der venösen Thrombosen vorlegen. Und das Ergebnis ist eindeutig: Eine deutliche Reduktion der klinisch relevanten Blutungen, zu schweren Blutungen kam es unter Apixaban 6xseltener als unter Rivaroxaban. Es gab keinerlei Hinweise auf Unterschiede in der Effektivität (z. B. erneute Thrombosen). Diese randomisierte Studie liefert uns die Daten, die uns Registerdaten nie liefern können. Bei der Behandlung von venösen Thrombosen ist Apixaban dem Rivaroxaban überlegen, weil es die sicherere Substanz ist. Wichtig zu wissen: Ob diese Empfehlung in gleicher Weise auch für Vorhofflimmerpatienten gilt, ist unklar, dazu muss die COBRRA-AF-Studie, die vermutlich 2028 herauskommt, abgewartet werden.
