In der multinationalen, randomisierten Studie CHAMPION-AF wurde die Nicht-Unterlegenheit des LAAO (WATCHMAN FLX-System) gegenüber der DOAK-Therapie nachgewiesen im Hinblick auf den primären Wirksamkeitsendpunkt (Komposit aus kardiovaskulärem Tod, Schlaganfall oder systemische Embolie) über 3 Jahre. Eingeschlossen wurden 3.000 Patientinnen und Patienten mit nicht-valvulärem VHF und erhöhtem Schlaganfallrisiko (CHA₂DS₂-VASc-Score ≥2 bei Männern bzw. ≥3 bei Frauen).2
Eine vorhergehende Subanalyse hatte gezeigt, dass insbesondere Personen mit VHF-Ablation von einem Vorhofohrverschluss profitieren.3 In dieser Subanalyse erfolgte eine Stratifikation nach dem Alter (<75 Jahre vs. ≥75 Jahre) basierend auf der ITT-Population.
Zu der Altersgruppe <75 Jahre gehörten insgesamt 1.915 Personen mit vergleichbaren Baseline-Charakteristika der DOAK- und LAAC-Gruppe:
- DOAK (n=953): mittleres Alter 67,5 Jahre; 29,9 % Frauen; CHA₂DS₂-VASc-Score 3,1; HAS-BLED-Score 1,2; VHF-Ablation 52,4 %
- LAAC (n=962): mittleres Alter 67,4 Jahre; 28,3 % Frauen; CHA₂DS₂-VASc-Score 3,1; HAS-BLED-Score 1,2; VHF-Ablation 53,1 %
Die Altersgruppe ≥75 Jahre umfasste insgesamt 1.085 Personen, die einen höheren CHA₂DS₂-VASc- und HAS-BLED-Score aufwiesen und einen geringeren Anteil an VHF-Ablationen gegenüber der jüngeren Altersgruppe:
- DOAK (n=548): mittleres Alter 79,1 Jahre; 34,3 % Frauen, CHA₂DS₂-VASc-Score 4,1; HAS-BLED-Score 1,5; VHF-Ablation 37,4 %
- LAAC (n=537): mittleres Alter 79,0 Jahre; 39,7 % Frauen; CHA₂DS₂-VASc-Score 4,2; HAS-BLED-Score 1,5, VHF-Ablation 40,9 %
Der primäre Endpunkt (Komposit aus kardiovaskulärem Tod, Schlaganfall oder systemische Embolie) trat in beiden Altersgruppen etwas häufiger nach LAAO vs. DOAK auf (ohne statistische Signifikanz):
- Altersgruppe <75 Jahre: 3,8 % DOAK vs. 4,0 % LAAO (p=0,77)
- Altersgruppe ≥75 Jahre: 6,6 % DOAK vs. 8,8 % LAAO (p=0,20)
In der älteren Gruppe waren ischämische Schlaganfälle nach LAAO signifikant häufiger mit 25 Ereignissen (5,1 %), darunter 11 Fälle mit Behinderungen, gegenüber 10 Ereignissen (2,1 %) unter DOAK, darunter 2 Fälle mit Behinderungen (p<0,05).
Der primäre Sicherheitsendpunkt (nicht-prozedurale Blutungen) kam signifikant häufiger mit DOAK vs. LAAO vor:
- Altersgruppe <75 Jahre: 17,2 % DOAK vs. 9,5 % LAAO (p<0,0001)
- Altersgruppe ≥75 Jahre: 22,4 % DOAK vs. 13,5 % LAAO (p=0,0002)
Der klinische Netto-Benefit (Komposit aus Wirksamkeits- und Sicherheitsendpunkt) fiel in beiden Altersgruppen zugunsten von LAAO aus, aber der Vorteil war nur in der jüngeren Kohorte statistisch signifikant (20,0 % DOAK vs. 12,6 % LAAO; p>0,0001) und dagegen nicht in der älteren Kohorte (25,1 % DOAK vs. 19,7 %; p=0,0314).
Diese Subanalyse zeigte, dass der Vorhofohrverschluss grundsätzlich auch als Alternative zu DOAK bei älteren Personen in Frage kommt. Nach Vorhofohrverschluss traten in beiden Altersgruppen deutlich weniger Blutungen auf, allerdings waren Schlaganfälle in der älteren Kohorte häufiger gegenüber DOAK. Der Gesamtnutzen fiel zwar auch in der älteren Gruppe zugunsten von LAAO aus, jedoch wurde statistische Signifikanz nur in der jüngeren Altersgruppe erreicht.
Mit dem CHAMPION-AF-Trial haben wir endlich eine ausreichend große und robuste Studie in den Händen, um den Stellenwert des transvenösen Vorhofohrokkluders bei „OAC eligible“ Patientinnen und Patienten besser zu verstehen! Wie schon in der Hauptuntersuchung stoßen wir auch in der von Jens-Erik Nielsen-Kudsk präsentierten altersbezogenen Subanalyse auf das gleiche Dilemma: Die deutliche und sehr erfreuliche Reduktion der nicht-prozeduralen Blutungen in der Okkluder-Gruppe muss mit einem Anstieg an ischämischen Schlaganfällen „bezahlt“ werden: wies die Patientengruppe der Über-75-jährigen in 5,1 % der Fälle einen ischämischen Schlaganfall auf (25 Ereignisse, davon 11 mit Behinderung), traten dagegen in der konservative Gruppe 10 Schlaganfälle auf (2,1 %, davon 2 mit Behinderung), was zu einer Hazard Ratio für ischämischen Schlaganfall von 2,45 in der ITT-Analyse führte! Dies reicht nicht, um statistisch robuste Aussagen treffen zu können; wir dürfen diese Signalik aber auch nicht unbemerkt übergehen!
Mit dem Vorhofohrokkluder als Alternative zur oralen Antikoagulation reduzieren wir Blutungsereignisse im postprozeduralen Verlauf, wir müssen aber nach den Ergebnissen von CHAMPION-AF dafür einen jährlichen Unterschied für ischämischen Schlaganfall und Embolie von 0,33 %/Jahr zu ungunsten des Okkluders eingehen. Die altersbezogene Subanalyse bestätigte die geringere Blutungsneigung als konsistenten Effekt bei jüngeren wie älteren Patientinnen und Patienten. Die Über-75-jährigen mit Vorhofohrokkluder weisen aber leider auch die bisher höchste relative Steigerung an ischämischen und teilweise behindernden Schlaganfällen auf!
Dieses Ergebnis führt uns m. E. nach an einen „Knackpunkt“ der Okkludertherapie gerade beim älteren Patientinnen und Patienten: In dieser Patientengruppe steigt die mögliche Quelle Vorhofohr-unabhängiger ischämischer Schlaganfälle bzw. Embolien an; dies kann den deutlich dilatierten Vorhof, den Klappenapparat oder Emboliequellen im linken Ventrikel betreffen; wir finden aber auch eine höhere Rate an Veränderungen in der Aorta oder im Bereich der hirnversorgenden Gefäße! Dies bedeutet, dass wir die antithrombotische Begleittherapie nach Okkluderimplantation gerade bei älteren Patientinnen und Patienten wohl viel stärker individualisieren müssen als es bei jüngeren notwendig ist: wer benötigt nach Okkluderimplantation eine mindestens halbtherapeutische DOAC-Behandlung, wer eine singuläre oder gar duale Plättchenhemmung und bei welchen älteren Patientinnen oder Patienten mit Blutungsneigung dürfen wir mit implantiertem Okkluder die antithrombotische Behandlung einstellen, ohne eine erhöhte Gefahr für einen ischämischen Schlaganfall einzugehen? Zur Beantwortung dieser Fragen werden wir zukünftige Studien benötigen, die ein besonderes Augenmerk auf die älteren Patientinnen und Patienten und eine differenzierte Analyse extraatrialer Emboliequellen legen werden.
