Der Artikel zeigt konsistent über alle Klappenvitien hinweg, dass Frauen bei vergleichbarer Prognose und Symptomlast häufig niedrigere absolute Volumina, geringere Ventrikeldilatationen und niedrigere Regurgitationsvolumina aufweisen. Werden diese Befunde auf dem Boden von Grenzwerten interpretiert, die sich vorwiegend von männlich dominierten Kohorten ableiten, resultiert zwangsläufig eine systematische Unterschätzung des Schweregrades des Klappenfehlers bei Frauen. Die Konsequenz ist klinisch hochrelevant: Frauen werden später überwiesen und dadurch bedingt häufig erst in fortgeschritteneren Krankheitsstadien interveniert, was sich prognostisch ungünstig auswirkt.
Eindrücklich ist dies am Beispiel der Aortenstenose (AS) mit niedrigem Gradient, der Mitral- und Trikuspidalinsuffizienz (TR) sowie bei der Aorteninsuffizienz zu beobachten. Phänotypen wie die paradoxe low-flow low-gradient AS oder die atriale funktionelle TR treten bei Frauen häufiger auf, werden aber im klinischen Alltag nach wie vor nicht als eigenständige, prognostisch relevante Entitäten anerkannt.
Die zentrale Aussage des Reviews macht klar, dass gleiche Grenzwerte bei ungleicher kardialer Biologie nicht neutral sind, sondern dass Frauen hierdurch klar benachteiligt werden. Frauen haben kleinere Ventrikel, andere Remodeling-Muster (konzentrisch statt exzentrisch), andere Fibrose- und Verkalkungsphänotypen und deutlich häufiger Low-Flow-Konstellationen. Dass bei identischem Risiko niedrigere absolute Werte erreicht werden, ist nicht Ausdruck einer weniger schweren Erkrankung, sondern erklärt sich aufgrund der unterschiedlichen Pathophysiologie.
Dass geschlechtsspezifische Grenzwerte prinzipiell funktionieren, belegt das Beispiel der CT-basierten Kalziumscores bei Aortenstenose. Hier haben Geschlechter-spezifische Cut-offs die diagnostische Sicherheit gerade bei Frauen mit diskordanten Echobefunden deutlich verbessert. Für Volumenparameter, Regurgitationsvolumina, Ventrikel- und Vorhofremodeling sowie funktionelle Marker (z. B. Strain) fehlen solche Geschlechter-spezifischen Schwellenwerte bislang – nicht aus Mangel an Evidenz, sondern eher aus historischer Trägheit.
Der Artikel verdeutlicht, dass wir an einem Wendepunkt stehen. Multimodale Bildgebung ist heute flächendeckend verfügbar, validiert und breit einsetzbar. Was fehlt, ist der konsequente Transfer in Leitlinien, Studien-Designs und in die klinische Routine:
- Leitlinien müssen geschlechter-spezifisch werden.
Geschlechtsspezifische Grenzwerte dürfen kein „Nice-to-have“ im Diskussionsteil bleiben, sondern müssen explizit empfohlen werden – zumindest dort, wo konsistente Daten vorliegen oder wo geschlechtsneutrale Schwellen Frauen belegbar benachteiligen.
- Priorisierung von volumetrischen und funktionellen Parametern.
Lineare Durchmesser und absolute Volumina sind bei Frauen besonders fehleranfällig. Regurgitationsfraktion, volumetrische CMR-Parameter, Strain und Vorhof-Remodeling sollten stärker gewichtet werden.
- Frauen müssen gezielt in Studien eingeschlossen werden.
Der Review legt dar, dass sich viele Grenzwerte, die wir aktuell zur Entscheidungsfindung nutzen, von männlich dominierten Kollektiven ableiten. Ohne prospektive, Geschlechter-stratifizierte Analysen bleibt Präzisionsmedizin lediglich eine leere Worthülse.
- Schärfung des klinischen Bewusstsein.
Subtilere, weniger eindeutige Symptome, höhere BNP-Werte und atypische klinische Präsentationen bei Frauen müssen aktiv in die klinische Entscheidungsfindung implementiert werden und zwar nicht als Ausnahme, sondern als Regel.
Der Artikel von Springhetti et al. stellt keine radikal neuen Konzepte vor, aber es wird eine eindeutige Botschaft vermittelt: Geschlechtsneutrale Bildgebung wird den Frauen in der Klappenmedizin nicht gerecht. Wenn wir den Anspruch haben, Frauen und Männer gleichwertig zu versorgen, brauchen wir unterschiedliche Schwellenwerte, differenzierte Bildgebungsstrategien und den Mut, etablierte Dogmen zu hinterfragen. Die Evidenz liegt zum großen Teil auf dem Tisch, jetzt ist es Aufgabe der Fachgesellschaften und der klinischen Community, die entsprechenden Konsequenzen zu ziehen.
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