EP-Fall 14: Epikardiale VT Ablation mit Dislokation des N. phrenicus

Eine 70-jährige Patientin wird vom niedergelassenen Kardiologen zur VT-Ablation vorgestellt. Seit 2006 ist eine bioptisch gesicherte Sarkoidose (Parotispunktion) bekannt. Ein ICD wurde 2022 bei nsVTs und kardialer Beteiligung der Sarkoidose mit großflächigem subepikardialem Substrat im cMRT-Befund implantiert (Abb1a). In den vergangenen 7 Monaten kam es zu 3 ventrikulären Tachykardien jeweils mit Synkopen. Im ICD-Speicher zeigten sich VTs mit einer Zykluslänge von 370ms. Bei beginnender Lungenfibrose (CT) wurde keine antiarrhythmische Medikation aufgenommen. Weder laborchemisch noch im aktuellem PET-CT fanden sich Hinweis auf einen akuten Schub der Sarkoidose. In der Vergangenheit wurden Schübe mittels immunsuppressiver Therapie behandelt, zuletzt 2022 mit Prednisolon und Azathioprin. Die LVEF verbesserte sich von initial 35% (2022) unter leitliniengerechter medikamentöser Herzinsuffizienz auf zuletzt 40%. Wir besprachen die Therapieoptionen und entschieden uns gemeinsam mit der Patientin zur VT-Ablation mit primär epikardialem Zugang.

Die elektrophysiologische Untersuchung erfolgt in Analgosedierung. Über einen femoral-venösen Zugang in der Leiste wird ein RV-Stimulationskatheter vorgebracht. Die klinische VT kann mit 2 Extra-stimuli reproduzierbar induziert werden (Abb. 1b), wird hämodynamisch jedoch nicht toleriert und muss mittels Überstimulation terminiert werden. Die „trockene“ epikardiale Punktion erfolgt unter Verwendung einer Tuohy-Nadel. Das hochauflösende 3D-elektroanatomische Map zeigt ein großes low-voltage Areal über der gesamten lateralen Wand des LV. Im basalen Anteil können sehr lange, fraktionierte nieder-Voltage spät-Elektrogramme identifiziert werden (sog. late potentials) (Abb2a). Das Pacemapping bietet hier ein exzellentes Match zur QRS-Morphologie der VT. Fokussiertes Mapping während VT zeigt lange, fraktionierte, mid-diastolische Potentiale, die dem Isthmus der VT entsprechen (Abb2b).

Mittels Entrainment kann der kritische Bestandteil der VT bestätigt werden. Die Koronarangiographie schließt eine relevante Nähe der Herzkranzgefäße aus. Unter Pacing, sowohl mit dem Mapping- als auch Ablationskatheter, kommt es im gesamten Areal zu Capture des N. pphrenicus. Durch die steuerbare epikardiale Schleuse werden 2 Drähte platziert, die Schleuse entfernt und 2 steuerbare Schleusen vorgebracht. Zunächst wird ein Ballon mit 11 mm Durchmesser (over the wire) über dem Areal platziert. Bei fortbestehendem Capture des N. phrenicus wird ein 18x40 mm Ballon (AltoSA XL PTA-Ballon, Andratec) verwendet und zur Expansion auf ca. 2 Bar inflatiert (Abb. 3a und b). Der so angehobene N. Phrenicus kann mittels pacing nicht mehr stimuliert werden. Unter Ablation kann die VT nach Verlängerung der CL spezifisch terminiert werden (Abb 3d).

Es erfolgt die weitere Ablation der late potentials. Eine VT Induktion mittels programmierter Stimulation (bis zu 3 Extra-Stimuli) ist abschließend nicht mehr möglich. Die N. phrenicus Funktion zeigt sich unbeeinträchtigt.

Ventrikuläre Arrhythmien bei nicht-ischämischen Kardiomyopathien werden oft durch ein epikardiales Substrat unterhalten. Mittels kardialer Bildgebung kann ein primär epikardiales Vorgehen und/oder die Erweiterung eines gescheiterten endokardialen Vorgehens geplant werden. Epikardiales Fett, Koronargefäße und der N. phrenicus sind epikardiale Strukturen, die eine Ablation limitieren können. Die hier verwendete Technik der Phrenicus-Anhebung wurde 2007 vorgestellt (1). Eine Studie von Okubo et al. (2) beschreibt, dass in etwa 7% der N. phrenicus eine Limitation der epikardialen Ablation darstellen kann und dies mittels Ballon-Technik fast immer überwunden werden kann. Weitere Optionen bietet die Insufflation von CO2 in den epikardialen Raum z.B. über mikro-Perforation des koronarvenösen Sinus (3).  

Die epikardiale VT-Ablation am lateralen LV kann durch den Verlauf des N. phrenicus limitiert werden, anatomische Kenntnisse und Pacing-Manöver sind hier essentiell. Die Mobilisation des N. phrenicus durch Verwendung großer Ballons ermöglicht es diese Limitation zu überwinden.

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