Antragsformular

So geht's

Bitte füllen Sie das untenstehende Formular für die Weiterleitung Ihrer Studie an den AGEP-Nukleus aus.

 

Fügen Sie zum Schluss eine Zusammenfassung Ihrer Studie mit ca. 240 Zeichen bei. Dieser Text wird bei der Veröffentlichung als Teaser der Studie auf der Homepage genutzt.

Antragsformular zur Teilnahme an der AGEP-Studienbörse

Bitte geben Sie den Name der Studie an.
Bitte geben Sie PI bzw. Kontaktperson an.
Bitte geben Sie eine Kontakt-Email Adresse an.
Bitte geben Sie eine Fragestellung an.
Dies ist ein Pflichtfeld.
Dies ist ein Pflichtfeld.
Bitte geben Sie Einschlusskriterien an.
Bitte geben Sie Ausschlusskritierien an.
Bitte geben Sie die angestrebte Patientenzahl an.
Bitte geben Sie die Dauer Follow Up an.
Dies ist ein Pflichtfeld.
Dies ist ein Pflichtfeld.
Bitte geben Sie den antizipierten Studienzeitraum an.
Bitte geben Sie die Geplante Anzahl teilnehmender Zentren an.
Bitte geben Sie an wie viele der Zentren bereits aktiv sind.
Dies ist ein Pflichtfeld.

Wir weisen darauf hin, dass uns keine patientenbezogenen Daten zur Verfügung gestellt werden dürfen.

 

 

Ergänzende Abbildungen und Grafiken*

Zur Nutzung dieses Formulars müssen Sie der Verarbeitung zustimmen.