Antragsformular

So geht's

Füllen Sie das untenstehende Formular aus, damit Ihr Antrag auf Aufnahme bei AGIK Connect bearbeitet werden kann. 

Antragsformular für den Beitritt bei AGIK Connect

Nutzungsbedingungen

 

Wir weisen darauf hin, dass sämtliche personenbezogenen Daten (wie Namen, Adressen oder gar Behandlungsdetails) von Patientinnen und Patienten vor der Übermittlung zu anonymisieren sind. Daten, die Rückschlüsse auf die Identität von Patienten erlauben, dürfen in der Applikation nicht verwendet werden.