DOAK statt DAPT nach LAA-Okkluder-Implantation

Die Standardtherapie nach der Implantation eines LAA-Okkluders ist eine duale Plättchenhemmung mit Acetylsalicylsäure und Clopidogrel. Eine kleine randomisierte Studie und Beobachtungsstudien legen nahe, dass die Gabe eines DOAK zur Prävention von Thrombosen am Device der dualen Plättchenhemmung überlegen sein könnte. Die randomisierte Multicenterstudie, ANDES, wurde an 13 Zentren in Europa und Kanada durchgeführt, um zu zeigen, dass die Gabe eines zugelassenen DOAKs in üblicher Dosierung einer dualen Plättchenhemmung (DAPT) in der Prävention von Thrombosen am Device in den ersten 60 Tagen nach LAA-Implantation überlegen ist. Eingeschlossen wurden Patientinnen und Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern (VHF), die einen CE-zugelassenen LAA-Okkluder implantiert bekamen.

510 Patientinnen und Patienten wurden randomisiert (253 DOAK-Arm, 257 DAPT-Arm). Alle diese Patientinnen und Patienten wurden in die Sicherheitsanalyse eingeschlossen. In die Effektivitäts-Analyse des primären Endpunktes wurde nur 399 Patientinnen und Patienten eingeschlossen (bei 40 Personen kam es zu einer Änderung der Therapie, meist aufgrund von Blutungen in den 60 Tagen nach Randomisierung, bei 71 Personen war kein TEE nach 60 Tagen verfügbar).

Die Patientinnen und Patienten waren im Mittel 77 Jahre alt und 34 % waren Frauen. 49 % hatten ein permanentes Vorhofflimmern. Etwa die Hälfte der Patientinnen und Patienten bekamen ein Watchman/Flx-Device, die andere Hälfte ein Amplatzer Amulet-Device (andere Devices wurden nur bei 5 % der Patientinnen und Patienten verwendet). Im DOAK-Arm bekamen 76 % der Personen Apixaban, im DAPT-Arm alle Personen Acetylsalicylsäure und Clopidogrel.

Der primäre Endpunkt (Thrombose am Device nach 60 Tagen, durch Analyse einer transösophagealen Echokardiographie in einem zentralen Core-lab) wurde bei 1,5 % der Personen im DOAK-Arm und bei 4,1 % der Personen im DAPT-Arm erreicht (p=0,110). Damit wurde das Studienziel, eine Überlegenheit der DOAK-Therapie zu zeigen, knapp verpasst. Der primäre Sicherheitsendpunkt nach 60 Tagen (Tod, Schlaganfall, minor oder major Bleeding und Thrombose am Device) wurde bei 23 % der Patientinnen und Patienten im DOAK-Arm vs. 35 % im DAPT-Arm erreicht (p=0,003, number needed to harm 8). Alle Komponenten des Sicherheitsendpunktes kamen im DOAK-Arm seltener vor als im DAPT-Arm. Die größten Unterschiede bestanden bei Blutungen (17 % vs. 25 %) und Thrombosen am Device (0,8 % vs. 3,5 %). In die Sicherheitsanalyse gingen die Thrombosen am Device ein, die von den Studienzentren berichtet wurden und die zu einer Therapieänderung führten – diese Fälle sind aber in der primären Effektivitätsanalyse nicht berücksichtigt.

Die Nachverfolgung war relativ kurz (60 Tage), Thrombosen am Device können auch noch deutlich später auftreten. Insgesamt war die Ereignisrate niedriger als erwartet. Die klinischen Endpunkte wurden nicht durch eine verblindetes Komitee beurteilt. Dadurch, dass die Differenz im primären Endpunkt niedriger war als bei der Fallzahlkalkulation angenommen, war die statistische Power der Studie herabgesetzt.

Das Studienziel zu zeigen, dass durch eine DOAK-Therapie weniger Thrombosen am Device entstehen als durch eine DAPT-Therapie, wurde knapp nicht erreicht. Aber das Sicherheitsprofil der DOAK-Therapie war klar besser als bei der DAPT-Therapie.

Auch wenn der primäre Effektivitätsendpunkt nicht erreicht wurde, zeigen die Daten der ANDES-Studie, dass die Gabe eines DOAK nach einer LAA-Implantation zu tendenziell weniger Thrombosen am Device führt, vor allem aber viel seltener zu Blutungen. Deshalb ist die Gabe eines DOAK aufgrund dieser Daten eine Alternative, zunächst für selektierte Patientinnen und Patienten. Wünschenswert wäre, wenn sich die Befunde der ANDES-Studie in einer weiteren Studie bestätigen würden.

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