Sind „natürliche Cholesterinsenker“ bei Statinintoleranz zu empfehlen?

Unter einer Statintherapie auftretende Muskelschmerzen sind für Ärzte ein alltägliches Problem. In den seltensten Fällen leiden die Patienten an einer kompletten Statinintoleranz (3 bis 5%) und in vielen Fällen hilft bereits eine Dosisreduktion, ein Wechsel des Präparats oder die Hinzunahme von Ezetimib oder anderen Lipidsenkern.

Doch was sagt man Patienten, die ihre LDL-Cholesterin-Spiegel „auf natürliche Weise“ senken möchten oder die trotz der pharmakologischen Maßnahmen ihre Zielwerte nicht erreichen?

Es gibt zahlreiche Nahrungsergänzungsmittel bzw. Naturprodukte, denen eine lipidsenkende Wirkung nachgesagt wird. Dazu zählen der sog. rote Reis, Phytosterole, Zitrusfrüchte, Sojaprodukte oder Omega-3-Fettsäuren. Viele dieser Produkte sind umstritten, da die Datenlage oft widersprüchlich ist.

Trotz allem sprechen sich internationale Experten in einem aktuellen Konsensuspapier für den Einsatz solcher Nahrungsergänzungsmittel bei Menschen mit einer Statinunverträglichkeit aus. „Es gibt ein zunehmendes Interesse an der Wirksamkeit von Nahrungsergänzungsmittel in dem Management von Dyslipidämien“, erläutern die Mitglieder des Expertenpanels die Hintergründe des Empfehlungsschreibens, das aktuell im „Journal of the American College of Cardiology“ erschienen ist.

Bei Patienten Statinintoleranz könnten solche Produkte sehr hilfreich sein, besonders dann, wenn es keine anderen Möglichkeiten gebe, die LDL-C-Zielwerte zu erreichen. Sie seien natürlichen Ursprungs und über Jahrtausende in der menschlichen Ernährung eingesetzt worden, erläutern Prof. Maciej Banach und Kollegen die Vorteile der „natürlichen Cholesterinsenker“.  Sie seien überwiegend sicher und gut verträglich, sie würden über multiple Mechanismen zur Lipidsenkung beitragen und hätten darüber hinaus oft weitere positive Effekte vorzuweisen, z. B. auf Blutdruck, Blutzucker-Spiegel, Inflammation und oxidativen Stress.

Ausdrücklich betonen die Experten aber, dass „Nahrungsergänzungsmittel eine lipidsenkende Pharmakotherapie nur ergänzen und nicht ersetzen können.“  Und speziell bei Patienten mit Statinintoleranz sei die Datenlage für deren Wirksamkeit sehr limitiert.

Die beste Evidenz liegt noch für den sog. Roten Reis vor. Der als Nahrungsergänzungsmittel vertriebene Rotschimmelreis wird in dem Konsensuspapier mit einer Klasse 1A-Emfpehlung  empfohlen (täglich 1.200 bis 4.800 mg). Die zu erwartende Wirkung auf den LDL-C-Spiegel: –15 bis 25%. Sicherheitsbedenken sind bisher nicht erkennbar.

Allerdings sei nicht auszuschließen, dass die typischen unter Statinen zu beobachtenden Nebenwirkungen auch bei dem Verzehr von Rotem Reis auftreten können, machen die Experten deutlich (weil der Inhaltstoff Monacolin K chemisch identisch zu Lovastatin ist). Wichtig ist, dass die Kapseln kein Citrinin – ein toxisches Nebenprodukt des Fermentationsprozesses–  enthalten.  „Daher sollten nur hochgereinigte, standardisierte und zertifizierte Produkte von guter Qualität eingesetzt werden“, raten die Experten.

Weniger überzeugend ist die Datenlage zu Omega-3-Fettsäuren, auch als PUFA abgekürzt. Deren Einsatz wird mit einer Klasse IIa/B-Empfehlung  empfohlen (1–4 g täglich). „PUFA wirken hauptsächlich auf Triglyzeride und haben nur einen geringfügigen Effekt auf das LDL-C (–3 bis –7%)“, heißt es darin.

Daher sollten der Einsatz von Fischöl vornehmlich für statinintolerante Patienten mit Übergewicht, Diabetes (Insulinresistenz) oder metabolischem Syndrom erwogen werden, also für Patienten, die neben hohen LDL-C-Spiegeln auch erhöhte Triglyzerid-Werte aufweisen. Auch hier raten die Experten auf die Qualität der vertriebenen Produkte zu achten, da manche Kapseln möglicherweise Quecksilber oder Dioxin enthalten oder mit anderen Substanzen kontaminiert seien.

Etwas Vorsicht ist bei Patienten mit Herzrhythmusstörungen geraten. Denn es gibt Studien, in denen Fischöl-Kapseln proarrhythmische Effekte gezeigt haben.

Relativ bedenkenlos scheint dagegen der Verzehr von Phytosterinen zu sein. Die sekundären Pflanzenstoffe kommen natürlicherweise in sehr fettigen Pflanzenteilen wie Sonnenblumenkernen, Weizenkeimen, Sesam und Sojabohnen vor; in höherer Konzentration enthalten sind sie in speziell angereicherter Margarine oder Joghurtdrinks.

Die Gabe von Phytosterinen (800 bis 2.400 mg pro Tag) wurde in dem Konsensuspapier mit einer Klasse IIa/C-Empfehlung versehen. Da der LDL-C-senkende Effekt der Pflanzenstoffe gut dokumentiert ist (–7 bis –10%) und sie gut verträglich sind, empfehlen die aktuellen ESC/EAS-Leitlinien deren Zufuhr als Ergänzung zur pharmakologischen Lipidtherapie bei Patienten mit hohem oder sehr hohem Risiko, die ihre Zielwerte unter einer Statintherapie nicht erreichen oder Statine nicht vertragen.

Bei Patienten mit einer sog. Phytosterolämie wird explizit von dem Verzehr solcher Produkte abgeraten. Bei dieser autosomal rezessiven Störung kommt es aufgrund von Gen-Mutationen in speziellen Transportproteinen zu einer verminderten Ausscheidung von Pflanzensterinen  und -stanolen. Die Betroffenen sind daher einem erhöhten Atherosklerose-Risiko ausgesetzt.

Als weitere „natürliche“ Cholesterinsenker gelten Bergamotte (Zitrusfrucht)  und Sojaprodukte. Beides erhielt eine Klasse IIb/B-Empfehlung (Bergamotte:  500–1.500 mg, Soja: 25–100 g pro Tag).

„Bergamotte weist ein gutes Wirkungs- und Sicherheitsprofil bei Patienten mit Dyslipidämien und anderen kardiometabolischen Erkrankungen auf“, heißt es in dem Expertenschreiben. Die Zitrusfrucht soll sogar das Potenzial haben, das kardiovaskuläre Gesamtrisiko senken zu können, wobei Effekte auf kardiovaskuläre Endpunkte bisher nicht gezeigt werden konnten.

Dagegen scheint der chronische Verzehr von Sojaprodukten nicht ganz so bedenkenlos sein. Es gebe Hinweise, dass die in Soja enthaltenen Isofalvone die Schilddrüsenfunktion und Fruchtbarkeit negativ beeinflussen könnten. Darüber hinaus scheinen Sojabohnen und deren Derivate die Absorption von Kalzium, Magnesium, Kupfer, Eisen und Zink beeinträchtigen zu können.

Die bisher aufgeführten „natürlichen“ Cholesterinsenker sind auch in diversen Kombinationen erhältlich. Eine explizite Empfehlung kann das Expertenpanel allerdings nur für Armolipid Plus aussprechen (Klasse IA), da die Evidenz bei den anderen Produkten nicht ausreiche. Armolipid Plus enthält Berberin, Roten Hefereis, Policosanol, Folsäure, Coenzym Q10  und Astaxanthin. Sicherheitsbedenken gibt es bisher keine.

Für andere lipidsenkende Nahrungsergänzungsmittel wie Artischockenextrakt und Spirulina-Algen ist die Wirksamkeit speziell bei Patienten mit Statinintoleranz noch unklar. Beide Produkte erhalten daher nur eine Klasse IIb/C-Empfehlung.

In dem Konsensuspapier sind Ausnahmefälle aufgeführt, in denen die „natürliche Cholesterinsenker“ sogar als Monotherapie oder kombiniert mit anderen der lipidsenkenden Nahrungsergänzungsmittel bzw. Nichtstatin-Therapien eingesetzt werden können. In Betracht gezogen werden kann dies

1.  bei Patienten mit hohem bis sehr hohem Risiko, bei denen eine komplette Statinintoleranz vorliegt, die also keine Statindosis vertragen, und die mit keiner anderen Pharmakotherapie ihre LDL-C-Zielwerte erreichen,
2. bei Patienten mit hohem bis sehr hohem Risiko, die nur eine partielle Statinintoleranz aufweisen, die Dosis, die sie noch vertragen, aufgrund des hohen Risikos aber nicht ausreicht, um die LDL-Zielwerte zu erreichen und andere Pharmakotherapien ebenfalls nicht den gewünschten Effekt haben, und
3. bei Patienten mit hohen Cholesterin-Spiegeln (und anderen kardiovaskulären Risikofaktoren), die ein mittleres kardiovaskuläres Risiko und eine Statinintoleranz aufweisen und ihre LDL-Zielwerte nicht erreichen.

Generell wird in dem Dokument darauf hingewiesen, dass über die Langzeitwirkung der aufgeführten Produkte und deren Wirkung auf kardiovaskuläre Endpunkte kaum etwas bekannt ist. Dies müsse in Studien mit einer angemessenen Patientenzahl und Dauer geklärt werden, fordern die Experten.

Darüber hinaus weisen Banach und Kollegen darauf hin, dass ein solches Konsensuspapier die individuelle Verantwortung der Ärzte „nicht außer Kraft setzen kann“. Die behandelten Ärzte müssten jede Situation individuell beurteilen und mit ihren Patienten über die jeweiligen Therapieoptionen sprechen.