Erste ESC-Leitlinien zur kardiologischen Rehabilitation

Weltweit verbringen Menschen im Schnitt mehr als 10 Jahre ihres Lebens bei schlechter Gesundheit. In westlichen Ländern ist die zunehmende Diskrepanz zwischen Gesundheitsspanne und Lebensspanne noch ausgeprägter. Rehabilitation ist eine evidenzbasierte Intervention, die diese Morbiditätslücke reduzieren kann, leitete Prof. Matthias Wilhelm ein.

Die kardiologische Rehabilitation umfasst verschiedene Phasen (0–III): Prärehabilitation, frühe Rehabilitation während der Akutversorgung, postakute Rehabilitation (Phase II) sowie eine darüberhinausgehende langfristige Unterstützung und Gesundheitsförderung.

Innerhalb dieses Versorgungskontinuums fokussiert die vorgestellte Leitlinie auf ein strukturiertes und medizinisch überwachtes Phase-II-Programm. Dabei handelt es sich um eine multidisziplinäre, patientenzentrierte Intervention zur Optimierung der körperlichen, psychischen und sozialen Funktionsfähigkeit nach einem kardialen Ereignis oder nach der Diagnose einer Herzerkrankung. Um die Umsetzung und Adhärenz zu fördern, sollen Rehabilitationsprogramme an den Zielen, Bedürfnissen und Erwartungen der Patientinnen und Patienten ausgerichtet und Behandlungsziele gemeinsam festgelegt werden.

Das Shared Decision Making soll die Auswahl der Programmkomponenten und die Durchführungsform bestimmen. Neben klinischen Outcomes wie schweren kardiovaskulären Ereignissen (MACE) ist die Erhebung patientenberichteter Outcomes (PROs) wie Symptome, funktioneller Status, psychosozialer Status, Lebensqualität und Gesundheitsverhalten bei allen Patientinnen und Patienten mit einer Indikation zur kardiologischen Rehabilitation empfohlen, um das Shared Decision Making zu fördern und die Behandlungsergebnisse zu evaluieren (Klasse I, Evidenzgrad A).

Zur Strukturierung der Behandlungsziele und des Assessments soll die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) der WHO erwogen werden (Klasse IIa, Evidenzgrad C). Das Konzept beruht auf dem biopsychosozialen Modell und beschreibt die Funktionsfähigkeit in verschiedenen Bereichen: Körperfunktionen und -strukturen (z. B. körperliche Leistungsfähigkeit, linksventrikuläre Funktion, Herzstrukturen), Aktivitäten (z. B. Umgang mit Stress, das Heben von Gegenständen, Autofahren) sowie Teilhabe (z. B. Beziehungen, Arbeit und Freizeitgestaltung). Diese Bereiche werden wiederum von weiteren Faktoren beeinflusst, etwa Umweltfaktoren (z. B. Klima, Luftqualität) und persönlichen Faktoren (z. B. Alter, Geschlecht, sozialer Hintergrund).

Da die kardiologische Rehabilitation ein sehr günstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis aufweist, wird bei Patientinnen und Patienten mit entsprechender Indikation ein früher Rehabilitationsbeginn empfohlen, um die Teilnahmequote und die funktionellen Ergebnisse zu verbessern (Klasse I, Evidenzgrad C) – nach einem akuten Koronarsyndrom innerhalb der ersten 14 Tage und nicht später als 30 Tage; nach einer Bypass-Operation (CABG) innerhalb von 28 Tagen und nicht später als 42 Tage.

Ein früher Beginn der kardiologischen Rehabilitation sollte auch bei Hospitalisierung aufgrund einer dekompensierten Herzinsuffizienz erwogen werden, um die Krankenhausmortalität zu reduzieren (Klasse IIa, Evidenzgrad B2). Die Rehabilitation kann kurz nach Dekongestion und hämodynamischer Stabilisierung starten, wenn eine Krankenhausentlassung als möglich angesehen wird und eine leitliniengerechte medikamentöse Therapie eingeleitet wurde.

Eine telemetrische Überwachung während des körperlichen Trainings kann bei ausgewählten Patientinnen und Patienten in Erwägung gezogen werden (Klasse IIb, Evidenzgrad C), etwa bei NYHA-Klasse IV, komplexen ventrikulären Arrhythmien, kritischen Koronarstenosen oder Komorbiditäten, die die Belastbarkeit einschränken. Dadurch sollen Arrhythmien, Ischämien oder abnorme hämodynamische Reaktionen erkannt und ein früher Beginn der Rehabilitation ermöglicht werden, schloss Wilhelm seinen Teil des Vortrags.

Prof. Dominique Hansen führte fort, dass die Leitlinien ein breites Spektrum von Herzerkrankungen abdecken, neben koronarer Herzkrankheit (KHK) und Herzinsuffizienz beispielsweise auch Herzklappenerkrankungen, angeborene Herzerkrankungen, Vorhofflimmern und Herztransplantationen.

Außerdem wird erläutert, wie mit Komorbiditäten umzugehen ist, darunter Frailty und Diabetes, und welcher Nutzen von der kardiologischen Rehabilitation erwartet werden kann. Beispielsweise wird bei Patientinnen und Patienten mit akutem oder chronischem Koronarsyndrom eine Rehabilitation empfohlen, um das Risiko für kardiovaskuläre Mortalität und Myokardinfarkt sowie die Zahl der Hospitalisierungen jeglicher Ursache zu reduzieren (Klasse I, Evidenzgrad A bzw. B1). Zur Reduktion von Hospitalisierungen jeglicher Ursache sowie zur Verbesserung der körperlichen Funktionsfähigkeit und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität besteht eine Klasse-I-Empfehlung mit Evidenzgrad B1.

Bei chronischer HFrEF wird die kardiologische Rehabilitation empfohlen, um Hospitalisierungen jeglicher Ursache zu reduzieren sowie die körperliche Funktionsfähigkeit und die gesundheitsbezogene Lebensqualität zu verbessern (Klasse I, Evidenzgrad B1). Bei HFpEF wird sie zur Verbesserung der körperlichen Funktionsfähigkeit und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität ebenfalls empfohlen (Klasse I, Evidenzgrad B1); zur Reduktion von Hospitalisierungen jeglicher Ursache sollte sie bei chronischer HFpEF erwogen werden (Klasse IIa, Evidenzgrad B1). Bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz mit LVAD sowie nach Herztransplantation wird die kardiologische Rehabilitation zur Verbesserung der körperlichen Funktionsfähigkeit empfohlen (Klasse I, Evidenzgrad B1). Zudem sollte eine kardiologische Rehabilitation bei dekompensierter Herzinsuffizienz so früh wie möglich erwogen werden, sofern dies medizinisch als sicher gilt, um sowohl die körperliche Funktionsfähigkeit als auch die gesundheitsbezogene Lebensqualität zu verbessern (Klasse IIa, Evidenzgrad B1).

Auch weitere Indikationen für die kardiologischen Rehabilitation sind zu berücksichtigen und in den Leitlinien erläutert, darunter:

• Aortenstenose nach TAVI oder chirurgischem Aortenklappenersatz (SAVR) (Klasse I, Evidenzgrad B1)
• Nach Herzklappenoperation (Klasse IIb, Evidenzgrad B2)
• Angeborene Herzerkrankung bei Erwachsenen und im Übergangsalter (Klasse I, Evidenzgrad B1)
• Implantation eines ICD- oder CRT-Geräts (Klasse I, Evidenzgrad B1)
• Vorhofflimmern (Klasse IIa, Evidenzgrad B1)
• Pulmonale arterielle Hypertonie mit rechtsventrikulärer Dysfunktion (Klasse IIa, Evidenzgrad B1)
• Potenziell kardiotoxische Krebstherapien (Klasse IIa, Evidenzgrad B1)
• Primäre Kardiomyopathien ohne Arrhythmien oder symptomatische Herzinsuffizienz (Klasse IIb, Evidenzgrad C)

Hansen betonte zudem, dass bei einer Indikation zur Rehabilitation diese den Patientinnen und Patienten nicht aufgrund von Frailty oder Komorbiditäten vorenthalten werden sollte (Klasse III, Evidenzgrad C). Multiple Komorbiditäten seien kein Grund, die kardiologische Rehabilitation nicht in die Gesundheitsversorgung dieser Person zu integrieren.

Die Leitlinien erläutern außerdem, wie ein kardiologisches Rehabilitationsprogramm aussehen sollte, beginnend mit einer möglichst umfassenden Eingangsbeurteilung. Dabei gehe es nicht nur um die Anamnese, körperliche Untersuchungen und diagnostische Tests. Sie sollte auch die Erhebung patientenberichteter Outcomes einschließlich psychosozialer Faktoren beinhalten. Es sollte jeder Bereich erfasst werden, der durch die Herzerkrankung beeinträchtigt sein könnte. Die Eingangsbeurteilung bildet die Grundlage für ein individuell anpassbares Rehabilitationsprogramm.

Zum Abschluss seines Vortragsteils stellte Hansen die Kernkomponenten des Programms vor, die den Patientinnen und Patienten angeboten werden sollten und auf Selbstmanagement, Verhaltensänderung und Wissenserweiterung abzielen:

• Optimierung der Medikation
• Beratung zu körperlicher Aktivität und Training
• Beratung zu Ernährung, psychosozialer Gesundheit und Sexualität
• Rauchstopp
• Management von Frailty, Komorbiditäten und Umweltfaktoren
• Hilfestellung bei der beruflichen Wiedereingliederung

Prof. Maria Bäck ging zunächst auf digitale Gesundheitstechnologien ein. Sie stellen eine wichtige Ergänzung der modernen kardiologischen Rehabilitation dar, indem sie ein strukturiertes Selbstmonitoring, eine personalisierte Versorgung und eine stärkere Patienteneinbindung unterstützen.

Telekonsultationen in Kombination mit Telemonitoring bei Patientinnen und Patienten mit Herzinsuffizienz werden durch eine Klasse-I-Empfehlung mit Evidenzgrad B1 gestützt, da dieser Ansatz die kurzfristige kardiovaskuläre Mortalität und Hospitalisierungen reduziert. Darüber hinaus sollten Telekonsultationen bei allen Patientinnen und Patienten in kardiologischer Rehabilitation erwogen werden, um Teilnahme, Adhärenz und Zielerreichung zu verbessern (Klasse IIa, Evidenzgrad B2).

KI-Methoden zur Früherkennung kardiovaskulärer Ereignisse und zur Verbesserung klinischer Entscheidungen sowie zur Förderung von Patientenschulung, Adhärenz und der Zielerreichung erhielten eine Klasse-IIb-C-Empfehlung. Wearables und Smartphone-Apps zum Selbstmonitoring sollten erwogen werden, um die Rehabilitationsziele besser zu erreichen (Klasse IIa, Evidenzgrad B1). Klinisch validierte digitale Entscheidungshilfen sollten erwogen werden, um informierte Patientenentscheidungen zu unterstützen und Behandelnden die Einhaltung leitliniengerechter Therapien zu erleichtern (Klasse IIa, Evidenzgrad B1).