Vorhofflimmern (VHF) tritt bei Patientinnen und Patienten mit Krebs häufig auf. Auslöser können sowohl die maligne Erkrankung selbst als auch onkologische Therapien wie Operationen, Chemotherapie oder Radiotherapie sein. Gleichzeitig haben Betroffene ein erhöhtes Risiko für thromboembolische Ereignisse, Herzinsuffizienz und Mortalität. Auch das Blutungsrisiko ist erhöht. Eine Rhythmuskontrolle kann bei Krebs durch Medikamententoxizität und proarrhythmische Wechselwirkungen mit onkologischen Therapien erschwert sein.
Die EAST-AFNET-4-Studie hatte gezeigt, dass eine frühe Rhythmuskontrolle bei kürzlich diagnostiziertem VHF und kardiovaskulären Risikofaktoren kardiovaskuläre Ereignisse reduzieren kann.3 Ob dies auch für Personen mit Krebs gilt, war bislang unklar.
Die vorliegende hypothesengenerierende Sekundäranalyse von EAST-AFNET 4 verglich Wirksamkeit und Sicherheit einer frühen Rhythmuskontrolle bei Personen mit und ohne Krebsanamnese. In EAST-AFNET 4 wurden 2.789 Patientinnen und Patienten mit seit höchstens 12 Monaten diagnostiziertem VHF, kardiovaskulären Begleiterkrankungen und einer Lebenserwartung von mehr als 12 Monaten randomisiert. Die frühe Rhythmuskontrolle bestand aus Antiarrhythmika und/oder Katheterablation; in der Kontrollgruppe stand zunächst die Frequenzkontrolle im Vordergrund. Der primäre Endpunkt umfasste kardiovaskulären Tod, Schlaganfall oder Hospitalisierung wegen Verschlechterung einer Herzinsuffizienz oder eines akuten Koronarsyndroms. Der Sicherheitsendpunkt kombinierte Gesamtmortalität, Schlaganfall und schwere unerwünschte Ereignisse im Zusammenhang mit der Rhythmuskontrolle.
Für 2.779 Patientinnen und Patienten lagen Angaben zur Krebsanamnese vor. 216 Personen (7,8 %) hatten eine aktive oder frühere Krebserkrankung, davon 19 eine aktive Erkrankung und 197 eine Krebserkrankung in Remission. Das mittlere Alter betrug 73,4 Jahre, 44,0 % waren Frauen. Die Nachbeobachtung reichte bis 8,6 Jahre.
Für den primären klinischen Endpunkt zeigte sich kein Hinweis auf einen unterschiedlichen Therapieeffekt in Abhängigkeit von der Krebsanamnese (p-Wert für Interaktion=0,23). In der Krebsgruppe waren die Ereignisraten unter früher Rhythmuskontrolle und Standardbehandlung ähnlich (5,1 vs. 4,8 Ereignisse pro 100 Personenjahre; HR 1,08; 95%KI [0,61–1,90]). Auch die Zahl der Krankenhausnächte pro Jahr unterschied sich nicht relevant.
Die frühe Rhythmuskontrolle war jedoch auch bei Krebs wirksam zur Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus: Nach 24 Monaten waren 84,9 % der Patientinnen und Patienten unter früher Rhythmuskontrolle im Sinusrhythmus gegenüber 61,4 % unter Standardbehandlung (OR 3,78; 95%KI [1,79–7,98]). Der Therapieeffekt unterschied sich hierbei nicht zwischen Personen mit und ohne Krebsanamnese (p-Wert für Interaktion=0,60).
Beim Sicherheitsendpunkt zeigte sich dagegen ein mögliches Signal: In der Krebsgruppe trat er bei 31,0 % unter früher Rhythmuskontrolle und bei 20,0 % unter Standardbehandlung auf (OR 1,87; 95%-KI [0,98–3,56]; p-Wert für Interaktion=0,055). Schlaganfälle wurden bei 8,6 % vs. 5,0 % beobachtet, schwere unerwünschte Ereignisse im Zusammenhang mit der Rhythmuskontrolle bei 6,0 % vs. 0 %. Die Gesamtmortalität war mit 19,0 % vs. 18,0 % ähnlich.
Zu den Limitationen zählen der Posthoc-Charakter der Analyse, die kleine und heterogene Krebsgruppe mit nur 216 Personen und entsprechend geringer statistischer Power sowie die geringe Ereigniszahl. Die Mehrzahl der Betroffenen befand sich in Remission. Detaillierte Daten zu Art und Zeitpunkt onkologischer Therapien lagen nicht vor. Zudem waren Personen mit einer erwarteten Lebenserwartung unter einem Jahr von EAST-AFNET 4 ausgeschlossen.
Eine frühe Rhythmuskontrolle scheint bei Patientinnen und Patienten mit VHF und Krebsanamnese wirksam zu sein und ermöglicht auch in dieser Gruppe häufig den Erhalt des Sinusrhythmus. Gleichzeitig weist die Analyse auf ein mögliches Sicherheitssignal mit mehr Schlaganfällen und mehr schweren rhythmuskontrollbezogenen Nebenwirkungen hin.
Dieses Sicherheitssignal muss aufgrund der kleinen Patientenzahl, der geringen Ereigniszahl und des explorativen Post-hoc-Charakters der Analyse mit Vorsicht interpretiert werden und kann auch zufallsbedingt sein. Dennoch sind die Sicherheitssignale klinisch relevant und werden traditionell auch dann berücksichtigt, wenn noch keine robuste Evidenz vorliegt. Die Beobachtungen sollten daher nicht als Beleg für eine geringere Sicherheit der frühen Rhythmuskontrolle bei Krebs verstanden werden, sondern als Anlass für weitere gezielte Untersuchungen.
Insbesondere bei Patientinnen und Patienten mit Krebsanamnese können potenzielle Wechselwirkungen zwischen onkologischer Therapie, Antiarrhythmika und Antikoagulation sowie eine erhöhte thromboembolische Vulnerabilität eine Rolle spielen. Die Ergebnisse unterstreichen daher auch die Bedeutung einer engen Zusammenarbeit zwischen Kardiologie und Onkologie bei der Auswahl und Überwachung einer Rhythmuskontrollstrategie.
In dieser Arbeit geht es um ein Thema mit einer großen klinischen Relevanz, da hier eine Patientengruppe adressiert wird, die in großen Studien unzureichend repräsentiert wird. Diese Sekundäranalyse der initialen EAST-AFNET-4-Studie untersuchte Patientinnen und Patienten mit einer aktiven Krebserkrankung oder in Remission. Es konnte herausgearbeitet werden, dass auch in diesem vulnerablen Kollektiv eine frühe Rhythmuskontrolle effektiv zu sein scheint. Die Interpretation der klinischen Endpunkte ist jedoch schwieriger. Auch wenn EAST-AFNET 4 in der Gesamtpopulation einen prognostischen Vorteil in der frühen Rhythmisierung zeigte, ist dies in der kleinen Gruppe von Patientinnen und Patienten mit einer malignen Grunderkrankung nicht nachvollziehbar. Auch die nummerisch höhere Anzahl von thrombembolischen Ereignissen ist als Signal zu werten.
Durch die Heterogenität des Patientenkollektivs und der möglicherweise unterschiedlichen, individuellen Krebstherapien sind in dieser doch immer größer werdenden Patientenpopulation weitergehende Studien notwendig. Die Entscheidung zur Rhythmusbehandlung sollte weiterhin stark individualisiert betrachtet werden, dies impliziert auch das individuelle Schlaganfall- und Blutungsrisiko.
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