Die im März 2026 im New England Journal of Medicine publizierte CHIP-BCIS3-Studie ist die bislang einzige randomisierte Untersuchung, die eine geplante linksventrikuläre Entlastung mittels Impella CP direkt mit einer Strategie ohne geplante mechanische Kreislaufunterstützung bei Hochrisiko-PCI vergleicht. Aufgrund der klinischen und gesundheitsökonomischen Bedeutung dieser Fragestellung nimmt die AGIK eine differenzierte statistische und methodische Einordnung der Ergebnisse vor.
Ziel dieser Stellungnahme ist keine pauschale Ablehnung oder Befürwortung der Impella-Therapie, sondern eine Bewertung der Aussagekraft der Studie unter besonderer Berücksichtigung des primären Analyseverfahrens, der sekundären Mortalitätsanalysen und zentraler Limitationen des Studiendesigns.
In CHIP-BCIS3 wurden 300 Patientinnen und Patienten mit schwer eingeschränkter linksventrikulärer Funktion und komplexer koronarer Mehrgefäßerkrankung im Verhältnis 1:1 randomisiert. Eingeschlossen wurden Personen mit einer LVEF von höchstens 35 % oder bis 45 % bei hochgradiger Mitralklappeninsuffizienz sowie einem BCIS-Jeopardy-Score von mindestens 8. Das mediane Follow-up betrug 22 Monate. Die hohe Komplexität des Kollektivs zeigte sich an einem medianen SYNTAX-Score von 38 sowie an hohen Anteilen geplanter Hauptstamminterventionen, kalzifizierter Plaquemodifikation und retrograder CTO-Prozeduren.
Für die klinische Interpretation ist entscheidend, dass es sich nicht um ein rein stabiles elektives Hochrisiko-PCI-Kollektiv handelte. Ein erheblicher Anteil der Teilnehmenden hatte eine dringliche PCI-Indikation; zudem wurden rund zwei Drittel der Patientinnen und Patienten im Rahmen eines akuten Koronarsyndroms, überwiegend NSTEMI, randomisiert. Damit unterscheidet sich das Kollektiv wesentlich von streng elektiven CHIP-Programmen, wie sie in spezialisierten Zentren mit strukturierter Vorbereitung, Gefäßzugangsplanung und selektiver Patientenauswahl durchgeführt werden.
Diese Heterogenität ist relevant. Bei NSTEMI-Patientinnen und -Patienten bestehen andere pathophysiologische Bedingungen als im stabil-elektiven Setting: etwa aktivierte Gerinnung, vulnerable Plaques und erhöhte Mikroembolisationsneigung. Dadurch können sowohl potenzielle Vorteile der hämodynamischen Entlastung als auch Risiken durch großlumige Gefäßzugänge, Blutungen und Thrombosen anders zu gewichten sein. Eine vorab definierte Subgruppenanalyse zwischen stabil-elektiven und ACS-Patientinnen und -Patienten fehlt. Die verfügbaren Daten deuten jedoch darauf hin, dass die Win Ratio im ACS-Kollektiv ungünstiger war als bei stabilen Teilnehmenden, ohne dass dies aufgrund der Fallzahl konfirmatorisch bewertet werden kann.
Ein wesentlicher Kritikpunkt betrifft die unvollständige Charakterisierung relevanter Komorbiditäten. Das Protokoll erlaubte den Einschluss von Teilnehmenden mit hochgradiger Mitralklappeninsuffizienz und LVEF bis 45 %, die publizierte Baseline-Tabelle enthält jedoch keine systematischen Angaben zur Prävalenz relevanter Herzklappenvitien. Damit bleibt unklar, in welchem Ausmaß valvuläre Pathologien zur linksventrikulären Dysfunktion beigetragen haben. Eine Differenzierung zwischen ischämischer, valvulärer und gemischter Genese der LV-Dysfunktion wäre methodisch wichtig gewesen.
Auch die Ausschlusskriterien erscheinen für ein Kollektiv von nur 300 Teilnehmenden begrenzt. Nicht explizit ausgeschlossen wurden unter anderem dialysepflichtige terminale Niereninsuffizienz, terminale Tumorerkrankungen, floride Infektionen oder schwere periphere arterielle Verschlusskrankheit. Solche Komorbiditäten können Mortalität, Blutungsrisiko und periprozedurale Komplikationen unabhängig von der Revaskularisationsstrategie erheblich beeinflussen. Eine Sensitivitätsanalyse unter Ausschluss entsprechender Hochrisikoprofile wurde nicht berichtet.
Darüber hinaus ist die Revaskularisationsstrategie als möglicher prozeduraler Confounder zu berücksichtigen. Geplante staged PCI wurden im Standard-Care-Arm häufiger durchgeführt als im Impella-Arm. Dies spricht dafür, dass im Impella-Arm öfter eine umfassendere Revaskularisation in einer einzigen Sitzung angestrebt wurde. Bei schwer eingeschränkter LV-Funktion und dringlicher ACS-/NSTEMI-Präsentation kann eine solche Strategie mit längerer Ischämiezeit, höherer Kontrastmittelmenge, stärkerer Läsionsmanipulation und vermehrter Mikroembolisation verbunden sein. Der im Impella-Arm häufiger beobachtete periprozedurale Myokardschaden könnte daher teilweise durch Unterschiede in Timing und Umfang der Revaskularisation erklärt werden.
Als primäres Analyseverfahren wurde die Win Ratio verwendet, ein hierarchisches paarweises Vergleichsverfahren. Jede Person des Impella-Arms wird mit jeder Person der Kontrollgruppe verglichen. Die Bewertung folgt einer klinisch priorisierten Hierarchie: Tod jeglicher Ursache, behindernder Schlaganfall, spontaner Myokardinfarkt, kardiovaskuläre Hospitalisation und periprozeduraler Myokardschaden.
Die Win Ratio betrug 0,85 mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,63 bis 1,15 und einem p-Wert von 0,30. Damit wurde kein statistisch signifikanter Vorteil der Impella-Strategie nachgewiesen. Numerisch fielen mehr Paarvergleiche zugunsten der Standardversorgung aus als zugunsten der Impella-Therapie. Formal lässt sich daraus weder eine gesicherte Unterlegenheit noch eine Überlegenheit ableiten. Zugleich schließt das Konfidenzintervall einen klinisch relevanten Nachteil der Impella-Strategie nicht aus.
Die Studie war auf den hierarchischen Komposit-Endpunkt und nicht auf Mortalität als isolierten Endpunkt gepowert. Die Kaplan-Meier-Analysen zur Gesamtmortalität und kardiovaskulären Mortalität sind daher sekundäre, explorative Auswertungen. Die Gesamtmortalität lag bei 32,6 % im Impella-Arm gegenüber 23,4 % unter Standardversorgung, die kardiovaskuläre Mortalität bei 26,7 % versus 14,5 %. Diese Signale sind klinisch relevant, stellen jedoch keinen konfirmatorischen Nachweis eines Mortalitätsschadens dar, da keine ausreichende Power und keine formale Adjustierung für multiples Testen vorlagen. Ein direkter Vergleich mit Studien, die primär auf Time-to-event-Endpunkte oder Mortalität ausgelegt waren, ist methodisch nicht zulässig.
Für die weitere Bewertung bleibt die laufende PROTECT-IV-Studie von großer Bedeutung. Sie untersucht ein deutlich größeres Kollektiv mit klassischer Time-to-event-Planung und klareren Ausschlusskriterien, unter anderem für relevante Klappenvitien, Dialysepflicht und begrenzte Lebenserwartung.
